1、1附件 1工伤认定申请表受伤害职工所在用人单位：受伤害职工姓名：申请人： 申请人与受伤害职工关系： 申请人详细地址： 邮政编码: 联系电话： （手机）：填表日期： 南宁市人力资源和社会保障局 制2填 表 说 明1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5. 诊断时间一栏，职业病患者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业
2、病的不填。7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）受 到 意 外 伤 害 的 ， 提 交 公 安 机 关 的 证 明 、 人 民 法 院 的 判 决 书 或 者 其 他 有 效 证明 ；（2）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或者其他有效证明；发生事故下落不明需认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的法律文书；（3）受到机动车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的证明；不属于公安机关交通管理部门处理的,提交相关部门的证明
3、；同时提供标注受伤害职工出发地、目的地、事故发生地的简易线路图；（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救记录和死亡证明；（5）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交事发地县级以上人民政府有关部门出具的有效证明；（6）在参加用人单位举办的文体活动中受到伤害的，提交用人单位举办文体活动的相关证明材料；（7）属于因战、因公负伤致残的退役军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证以及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认结论；（8）伤 亡 职 工 的 直 系 亲 属 提 出 工 伤 认 定 申 请 的 ， 应 当 提 交 有 效 的 直
4、 系 亲 属 关 系 证明 。8. 受 伤 害 职 工 或 亲 属 意 见 栏 应 写 明 是 否 同 意 申 请 工 伤 认 定 ， 以 上 所 填 内 容 是 否 真实 。9. 用人单位意见栏，用人单位应签署是否同意申请工伤认定，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖用人单位公章。310. 社会保险行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。4职工姓名 性别 出生年月日身份证号码工作单位联系电话 （手机）职业、工种或工作岗位 参加工作时间申请工伤或视同工伤事故时间 诊断时间 伤害部位或疾 病名称接触职业病危害时间接触职业病危害岗位 职业病名称家庭详细地址受伤害经过简述（可附页）：5受伤害职工或亲属意见：签字:年 月 日用人单位意见：法定代表人：（印章）年 月 日社会保险行政部门审查资料情况和受理意见：（印章）年 月 日 备注
