1、机遇与挑战中国胸外科发展方向,审批编号: CN-8038 有效期：2019/12/10 仅供医疗卫生专业人士参考，详细处方资料备索,目录,中国胸外科起步虽晚于欧美但发展迅速,1957 上海市胸科医院成立,我国胸外科起步于20世纪3040年代，许多手术当时在国内首创，国际领先,欧美胸外科起步于20世纪初,Michigen 大学成立最早独立胸外科,1903,第一例肺癌切除术Lothar Heidenhain,1928,我国胸外科起步阶段1934 董秉奇 结核胸廓成型术1937 王大同 支扩左肺下叶切除术1940 吴英恺 食管癌弓下吻合手术1941 张霁正 肺癌全切术1945 黄家驷 肺结核肺切除术
2、,1958 以后，全国各地相继成立了胸科医院,高尚志, 刘彦国, 耿庆,等. 中国胸外科发展简史J. 中华外科杂志, 2015, 53(1):27-32.,1900,如今中国胸外科在国际舞台上发挥重要角色,Alan D.L.Sihoe, 陈先凯. 中国胸外科合作的机遇和挑战J. 临床与病理杂志, 2016, 36(9):1254-1264.,我国医师协会胸外科分会2014年不完全统计显示,6000余位,300000例,中国胸外科科室建设已初具规模,拥有胸外科医师,胸外科年手术量1000的医院,51个,我国胸外科年手术量,我国现有胸外科医师(包括同时做其他专科如心外科等)约6000余人，每年胸外
3、科手术超过30万例，胸外科年手术量超过1000例大型医疗中心约51个(2012年)我国胸外科科室总体规模、胸外科医师队伍，在全世界名列前茅，技术水平也在飞速发展,王天佑. 我国胸外科发展趋势与分会的任务J. 中国肺癌杂志, 2014(7):515-517.,感染性疾病、胸廓畸形、支气管扩张等占比降低肺癌、食管癌是胸外科两大主要病种,我国胸外科常见肺癌、食管癌两大病种,卫生部临床重点专科18个胸外科收治病种合计（2014）构成比：,肺癌+食管癌=73%,数据来源：2014卫生部临床重点专科建设中期评估,中国肺癌、食管癌发病/死亡人数占全球4成,食管癌新发病例,死亡病例,肺癌新发病例,死亡病例,每
4、分钟，全世界约有3.5人死于肺癌、食管癌,其中，1.5例发生在中国,胸外科两大病种中，我国占据了全世界38.4%的发病人数及41.8%的死亡人数,Data：World health organization Cancer Today,肺癌、食管癌的患者持续不断增多,根据2013-2015年中国全国出院病人数据可见:肺癌、食管癌患者人数呈持续增多,数据源自2016卫生与计划生育,肺癌、食管癌的分期以中晚期为主,肺癌、食管癌基于医院的临床分期构成比,数据来源：城市癌症早诊早治项目卫生经济学评价之基于现场的癌症经济负担评价专题报告：全国13个省市22个项目点38家医院2002-2011年既往癌症患者
5、病案资料。,城市癌症早诊早治项目卫生经济学评价之基于现场的癌症经济负担评价,胸外科患者特点：术后肺部并发症发生率高,术后肺部并发症在胸外科手术患者中的发生率远高于其他手术患者,1. Garcia Miguel FJ, Serrano-Aguilar PG, Lopez-Bastida J. Preoperative assessment.Lancet 2003;362:1749e59,上腹部手术,下腹部手术,胸外科手术,0-5%,16-17%,19-59%,肺部并发症在不同手术中的发病率,胸外科患者特点：合并慢阻肺等慢性呼吸道疾病患者比例高,1. Licker M, et al. Intern
6、ational journal of chronic obstructive pulmonary disease, 2007, 2(4): 493. 2. 车国卫，支修益.中国肺癌杂志.2014;17:884-888,腹部手术,心脏手术,胸外科手术,5-10%,10-12%,40%,不同手术合并慢阻肺患者比例,胸外科手术患者中合并慢性呼吸道疾病患者的比例远高于其他手术患者，需要特别重视胸外科患者合并慢阻肺的发生率超过40%1已戒烟的肺癌合并慢阻肺患者进行外科治疗的风险是无慢阻肺患者的6倍2,肺癌患者合并慢阻肺十分常见,日本一项研究共纳入2010年8月-2012年7月连续登记的270例新诊肺癌患
7、者，使用支气管镜检查评估是否存在影响外科手术的气流受限，并根据GOLD对确诊慢阻肺患者进行分级，结果表明，54.5%的患者合并慢阻肺，根据GOLD评分，主要为I级和II级。,1 Hashimoto N, Matsuzaki A, Okada Y, et al. Clinical impact of prevalence and severity of COPD on the decision-making process for therapeutic management of lung cancer patientsJ. BMC pulmonary medicine, 2014, 14(1
8、): 14. 2 Qiang G, Liang C, Fei X, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on postoperative recurrence in patients with resected non-small-cell lung cancerJ. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2016, 11(4):43-49.,我国一项回顾性研究，共纳入421例非小细胞肺癌行肺叶切除术患者（无COPD患者249例，轻
9、度COPD124人，中/重度COPD48例），其中40.8%的患者合并有不同程度的慢阻肺疾病。,日本：54.5%新诊肺癌患者合并慢阻肺,中国：40.8%肺癌患者合并慢阻肺,胸外科患者合并慢性呼吸系统疾病问题严重,意大利一项研究纳入20142017年单中心239例接受非心脏手术的胸外科患者，使用肺功能测试评估是否存在影响外科手术的气流受限，并根据GOLD对COPD患者进行分级。结果显示：47%的患者合并有慢性呼吸系统疾病，慢阻肺患者约42%。其中GOLD、级占比为86%。,Scarlata S, Finamore P, Gilda G, et al. Prevalence of undiagno
10、sed COPD amongst candidates to Thoracic Surgery for pulmonary malignanciesJ. 2017.,合并哮喘慢阻肺患者术后肺部并发症发生率较高,1Warner D O, et al. The Journal of the American Society of Anesthesiologists, 1996, 85(3): 460-467.2Yasuo Sekine, et al. Lung Cancer, 2002, 37:95-101.,哮喘患者围术期支气管痉挛发生率高1,合并慢阻肺患者围手术期肺部并发症显著增加2,一项回顾
11、性研究，共纳入244例因非小细胞肺癌行肺切除术患者（合并慢阻肺组78人，非合并慢阻肺组166人）的研究显示，其中合并慢阻肺组患者肺不张、肺炎及长时间氧疗和机械通气发生率显著增加，可能是影响该组患者长期预后的原因。,哮喘患者围术期支气管痉挛发生率在0.8%-23%之间是非哮喘患者的6倍(0.81% vs. 0.16%),术后生存率与呼吸疾病合并症的严重程度密切相关,肺癌术后5年生存率,我国一项回顾性研究，共纳入421例非小细胞肺癌行肺叶切除术患者（无COPD患者249例，轻度COPD124人，中/重度COPD48例），其中40.8%的患者合并有不同程度的慢阻肺疾病。研究显示，慢阻肺严重程度与肺癌
12、肺叶切除术后长期生存率显著相关。,P0.001,P=0.001,Qiang G, Liang C, Fei X, et al. Impact of chronic obstructive pulmonary disease on postoperative recurrence in patients with resected non-small-cell lung cancerJ. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2016, 11(4):43-49.,小结,目录,诊治患者数量世界第一，但“数”多
13、“据”少,胸外科面临的问题与挑战一,张逊. 我国胸外科发展现状分析J. 中国肺癌杂志, 2014, 17(7):518-522.,当前胸外科面临的问题与挑战二,胸外科医疗水平参差不齐，地区、城乡医疗发展不平衡,张逊. 我国胸外科发展现状分析J. 中国肺癌杂志, 2014, 17(7):518-522.,我的病能不能治好？,我能不能好得更快？,我能不能得到更多关心？,当前胸外科面临的问题与挑战三,时代变化，患者对医疗服务的需求也在变化,患者对医疗服务的需求从安全手术逐渐变成：通过高质量的医疗服务回归身体与心理的双重健康,贺群. 患者需求导向视角下的医疗服务定位与思考J. 管理观察, 2015(3
14、5):184-186.,目录,未来发展一：大数据将是新机遇,赫捷. 中国胸外科现状和未来发展J. 中华医学信息导报, 2014, 29(22):13-13.,胸外科大数据的发展具有广阔前景,张逊. 我国胸外科发展现状分析J. 中国肺癌杂志, 2014, 17(7):518-522.,抓住我国临床优势，转“数”为“据”,临床优势明显中国人口众多、胸外科疾病数量巨大患者偏爱在北京、上海、广州等大城市医院就诊，病源非常集中巨大的病例资源为医疗大数据研究提供了根本保障并吸引了大量欧美国家的学者前来访问交流,促进优势资源转化由纯基础研究向临床转化研究发展：生物样本库的建立、临床实验室的配备等国家级研究项
15、目支持力度空前：863精准医学研究、自然基金等项目,李艳明, 杨亚东, 张昭军,等. 精准医学大数据的分析与共享J. 中国医学前沿杂志:电子版, 2015, 7(6):4-10.,A,互联网打破了过去的技术垄断，各类视频、影像等学习资料应有尽有,C,各类学习班、培训班理论技术提高班大师班,B,不同规模的胸外科学术会议不同方式的实时会议传送,D,进修、现场观摩远程会诊、远程教学MDT,未来发展二：借助信息时代快车开展诊疗规范化培训,先规范 再个体,李为民, 陈勃江. 肺癌的治疗要强调规范化与个体化J. 中华肺部疾病杂志:电子版, 2011, 04(6):1-2.,未来发展三：加速康复外科措施,加
16、速康复外科(Enhanced recovery after surgery, ERAS）,1Nicholson A, Lowe M C, Parker J, et al. Systematic review and metaanalysis of enhanced recoveryprogrammesin surgical patientsJ. British Journal of Surgery, 2014, 101(3):172-88.2Lee L, Li C, Robert N, et al. Economic impact of an enhanced recovery pathway
17、 foroesophagectomy.J. Br JSurg, 2013, 100(10):13261334.,采用有循证医学证据的围手术期处理的系列优化措施，以减少手术患者生理及心理创伤应激，达到加速康复目的,ERAS概念,胸外科ERAS的发展是一项系统工程,加速康复外科,微创技术,MDT多学科综合治疗,精准医疗,以患者为中心,胡坚, 吴益和. 胸外科ERAS多环节全程管理体系的建立与实践J. 中国胸心血管外科临床杂志, 2017(6):413-416.,全程个体化管理,胸外科诊断“精准化”推动手术“精准化”,低剂量螺旋CT应用于早期肺癌筛查CT或B超引导的细针穿刺活检术广泛应用于胸部肿瘤的
18、治疗前病例诊断，定位精准、创伤小、安全性高PET-CT、EBUS-TBNA等新的诊治技术进一步提高了术前诊断准确性CT薄层扫描数据三维重建构图为术前判断提供了更加直观的信息术前CT引导下留置金属钩/弹簧圈、术中CT定位、术前/术中磁导航定位标记等方法的开展提高了肺癌微小结节的切除准确性内镜超声/内镜下超声引导的经支气管、消化道穿刺活检/磁导航引导的经支气管肺穿刺活检，不但提供肿瘤侵犯脏器组织层次的准确数据，同时提供病灶/淋巴结相应病理诊断,从“切开来看”到“看好再切”,Tan F, Li N, Gao S, et al. Development of Precision Medicine in
19、 the Surgical Treatment of Lung CancerJ. Chinese Journal of Lung Cancer, 2016, 19(6):318.,胸外科微创手术不断革新,常规开胸手术,机器人手术,单孔胸腔镜手术,小切口开胸术,胸腔镜手术,张逊. 我国胸外科发展现状分析J. 中国肺癌杂志, 2014, 17(7):518-522.,MDT模式是胸外科ERAS实施的基础,加速康复是一个多学科协作过程(multi-disciplinary team, MDT),胸外科ERAS的实施不仅包括外科医生、内科、麻醉师、影像科医师、康复治疗师、放化疗科医师、检验科医师、护士
20、，也包括患者及家属的积极参与。,外科,内科,放/化疗,护理,影像,实验室,患者,家属,Pearsall E A, Meghji Z, Pitzul K B, et al. A qualitative study to understand the barriers and enablers in implementing an enhanced recovery after surgery programJ. Annals of Surgery, 2015, 261(1):92.,胸外科ERAS以手术为中心，全面优化围手术期管理,中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围术期管理专家共识(2
21、016版)J. 中华消化外科杂志, 2016, 15(6):527-533.支修益, 何建行, 刘伦旭, 等. 多学科围手术期气道管理专家共识 (2016 年版)J. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 7: 001.,快速康复缩短住院日降低医疗费用,围手术期气道管理是加速康复外科（ enhanced recovery after surgery， ERAS）的重要组成部分，尤其是在胸外科，可以有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用。,权威指南推荐：哮喘慢阻肺患者围手术期气道管理十分必要,慢阻肺患者术前应充分治疗2,哮喘患者术前控制治疗的重要性1,
22、围手术期规范的控制药物治疗十分重要，哮喘患者术前应特别关注症状控制情况,慢阻肺患者术后肺部并发症十分常见，是影响预后的重要因素低肺功能和/或有症状的慢阻肺患者术前应充分治疗以降低术后肺部并发症发生率,GINA 2017,GOLD 2018,1. GINA 2017 2. GOLD 2018,权威共识强调气道管理是ERAS的重要环节,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识3,中国神经外科重症患者气道管理专家共识4,中国加速康复外科围手术期管理专家共识1,多学科围手术期气道管理专家共识2,1. 中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)J. 中华外科杂志, 2016
23、, 54(6):413-418.2.支修益, 何建行, 刘伦旭,等. 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)J. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 3(7):641-645.3.中华医学会呼吸病学分会雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识J. 中华医学杂志, 2016, 96(34):2696-2708.4.中华医学会神经外科学分会. 中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)J. 中华医学杂志, 2016, 96(21):1639-1642.,气道管理贯穿围手术期全程,1. 支修益, 何建行, 刘伦旭,等. 多学科围手术
24、期气道管理专家共识(2016年版)J. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 3(7):641-645,气道管理常用治疗方案支气管舒张剂糖皮质激素抗菌药物粘液溶解剂,布地奈德雾化治疗有助改善慢阻肺患者肺功能,1. Sebastin G G, et al. Archivos de Bronconeumologa (English Edition), 2007, 43(5): 262-266.,一项研究纳入30例因肺功能较差未能行手术的慢阻肺合并肺癌患者，进行呼吸康复训练和药物治疗（包括沙美特罗、异丙托溴铵），对支气管扩张试验阳性患者加用布地奈德。治疗2周，肺功能显著改善。80%（24例）患者获
25、得手术机会1。,特布他林联合布地奈德雾化治疗快速缓解慢阻肺急性加重患者气道症状,1. 周桂莲等.布地奈德与特布他林压缩雾化吸入对慢阻肺疾病急性加重患者的临床疗效评价【J】.抗感染药学2016,13(5) 1177-9,1,博利康尼联合雾化吸入7天治疗慢阻肺急性加重期,特布他林联合布地奈德雾化治疗抗炎解痉 协同增效,1. P.J. Barnes. Eur Respir J 2002; 19: 182191 2. Cristiana Stellato. Proc Am Thorac Soc. 2004; 1(3): 255263. 3. Bousquet et al. Am J Respir Cr
26、it Care Med. 2000;161:1720-1745.,特布他林联合布地奈德雾化治疗快速缓解哮喘患者气道症状,1. 吴阳静，等布地奈德联合特布他林治疗支气管哮喘的效果观察及护理 中国基层医药.2013;20(8):1269-9,1,博利康尼雾化液联合普米克令舒是哮喘慢阻肺围手术期气道管理优选方案,雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识3,中国神经外科重症患者气道管理专家共识4,中国加速康复外科围手术期管理专家共识1,多学科围手术期气道管理专家共识2,1. 中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)J. 中华外科杂志, 2016, 54(6):413-4
27、18.2.支修益, 何建行, 刘伦旭,等. 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)J. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 3(7):641-645.3.中华医学会呼吸病学分会雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识制定专家组. 雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识J. 中华医学杂志, 2016, 96(34):2696-2708.4.中华医学会神经外科学分会. 中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)J. 中华医学杂志, 2016, 96(21):1639-1642.,# 术前危险因素需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要有以下几方面：年龄65岁，吸烟指数大于400年支，
28、气道定植菌，气道高反应性，肺功能临界状态或低肺功能，肥胖体重指数28kg/，合并呼吸系统疾病，有既往治疗史，健康状况不良和其他危险因素,结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识(2015版)胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识(2016版)胆道手术加速康复外科专家共识(2016版)腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识(2017版）食管癌加速康复外科技术应用专家共识(2016版)多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)中国加速康复外科围术期管理专家共识(2016版),胸外科ERAS未来前景广阔,自上世纪90年代诞生以来，ERAS已在不同学科广泛应用并取得成功胸外科ERAS已在全球范围内多个中
29、心开展实践，并取得了一定成效，但仍缺乏统一规范胸外科将迎来既胸腔镜后治疗又一革命，胸外科ERAS的实施需结合胸外科特点，多学科共同协作，贯穿整个围手术期管理过程,ERAS多学科应用近年出现井喷现象,未来发展,支修益, 何建行, 刘伦旭, et al. 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)J. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016,3(7): 641-645.中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围术期管理专家共识(2016版)J. 中华消化外科杂志, 2016,15(6): 527-533.中国医师协会胸外科分会快速康复专家委员会. 食管癌加速康复外科技术应用专家共识(2016版
30、)J. 中华胸心血管外科杂志, 2016,32(12): 717-722.,小结,胸外科未来发展方向,感,谢,聆,听,仅供医疗卫生专业人士参考，详细处方资料备索请通过以下任一方式将不良事件报告给阿斯利康中国：电话：4008208116，8008208116；电邮: China.AZDrugS ；传真：86 21 38683551；在线报告：https:/”,普米克令舒简明处方资料,【适应症】 治疗支气管哮喘。 可替代或减少口服类固醇治疗。建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。 【用法用量】 使用方法详见“如何使用普米克令舒？” 吸入用布地奈德混悬液。 如果发生哮喘恶化，
31、布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。 吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的4060%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为24毫升。 吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。 起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量： 成人：一次12mg，一天二次。 儿童：一次0.51mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。 建议剂量： 成人：一次0.51mg，一天二次。 儿童：一次0.250.5mg，一天二次。
32、 【不良反应】 在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治
33、疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且其在吸入用布地奈德混悬液组发生率相当或低于安慰剂组的所有不良事件：发热、鼻窦炎、疼痛、咽炎、支气管痉挛、支气管炎和头痛。,【禁忌】 对布地奈德或任何其它成分过敏者。 【注意事项】 运动员慎用。服类固醇停药期间，一些患者可能出现口服类固醇撤药相关的症状，如关节和/或肌肉痛、倦怠及情绪低落，即使他们的呼吸功能能够得到维持甚至出现了改善。由于布地奈德能够进入循环系统，尤其在较高剂量时还可能出现全身活性，因此当服用超过推荐剂量的吸入用布地奈德混悬液时（参见【用法
34、量】），或者在治疗中未滴定至最低有效剂量的情况下，可能出现HPA抑制的情况。由于个体对于皮质醇生成的影响的敏感性不同，因此医师在处方布地奈德混悬液时应考虑此信息。由于吸入类固醇存在全身吸收的可能性，应当对接受吸入用布地奈德混悬液治疗的患者出现的任何全身类固醇作用进行观察。术后或者肾上腺功能不全的患者需要严密的观察。在治疗期间，少数患者可能出现一些全身类固醇治疗的作用，如肾上腺功能亢进，骨密度降低，以及肾上腺抑制，特别是用较高剂量治疗时。如果出现此类变化，应逐渐减少吸入用布地奈德混悬液的用药，此撤药方案符合公认的哮喘症状管理程序以及全身类固醇的减药策略。Pulmicort Res_V(3) 2011-09-15,仅供医疗卫生专业人士参考，详细处方资料备索请通过以下任一方式将不良事件报告给阿斯利康中国：电话：4008208116，8008208116；电邮: China.AZDrugS ；传真：86 21 38683551；在线报告：https:/”,博利康尼简明处方资料,仅供医疗卫生专业人士参考，详细处方资料备索请通过以下任一方式将不良事件报告给阿斯利康中国：电话：4008208116，8008208116；电邮: China.AZDrugS ；传真：86 21 38683551；在线报告：https:/”,
