1、梅毒血清学反应模式,前言,梅毒是一种慢性性传播疾病。它可以侵犯皮肤、黏膜及其他多种组织器官，可有多种多样的临床表现，病程中有时呈无症状的潜伏状态。近年来，我国梅毒的的患病率快速上升，因此，对梅毒的早期诊断及正确地评价，为临床提供准确、及时的依据显得尤为重要。梅毒螺旋体一旦侵入人体后，血清中可产生非特异性反应素抗体和梅毒螺旋体的特异性抗体。目前梅毒的检测多采用血清学试验。即快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、梅毒螺旋体明胶凝集试验(TPPA)，其中RPR法是非梅毒螺旋体抗原试验,而ELISA和TPPA法为特异性的梅毒血清学试验,除临床症状外，梅毒诊断主要是依靠实
2、验室检查，尤其是血清学检测方法。梅毒血清学表面模式较为复杂，目前采用的血清学检测方法和程序也存在着一定的缺陷，从而使梅毒诊断的准确性受到限制，并由此可能牵涉到一系列社会和法律问题。因此，选择先进的检测方法、合理的检测程序以提高梅毒诊断的准确性，已成为当务之急。,抗原,抗原构造 业已发现梅毒螺旋体有20余种膜蛋白抗原，主要有34、44和47kD等外膜蛋白，其中47kD外膜蛋白含量最高且抗原性强。内鞭毛抗原为主要由33kD、335kD核心单位和37kD鞘膜蛋白亚单位组成的聚合结构，其中37kD鞘膜蛋白亚单位含量高且抗原性强。基因组梅毒螺旋体Nichols株染色体为一条由1138011bp组成的DN
3、A。螺旋体抗原 螺旋体内部，类脂质多糖复合物，无种属特异性，广泛的交叉反应，螺旋体属中各群之间及螺旋体以外的病原体抗体交叉反应。体表抗原：蛋白质多糖复合物，无种属特异性，同相应抗体发生凝集反应。确认梅毒的主要标记抗原（梅毒螺旋体表面脂蛋白）： 外膜脂蛋白抗原具有强免疫原性，是梅毒螺旋体的主要免疫优势抗原。 轴丝抗原是梅毒螺旋体的运动器官，其免疫原性很强，可以刺激机体产生细胞和体液免疫应答。 4D抗原为螺旋体特异性表面抗原,主要包括TpN 15，17，42，47,抗体,梅毒患者的细胞免疫以迟发型超敏反应为主，有免疫保护和免疫损伤双重作用。梅毒患者或实验感染动物均能产生两类抗体。一类是抗梅毒螺旋体
4、的特异性抗体，当补体存在时，可将梅毒螺旋体杀死或溶解，并对吞噬细胞发挥调理作用。另一类是抗心肌磷脂的非特异性抗体，又称反应素，无保护作用，仅可用于梅毒血清学诊断。梅毒患者体内常发现有其它自身抗体，如抗淋巴细胞抗体、类风湿因子、冷凝集素等，提示可能存在自身免疫反应。此外，早期梅毒患者或实验感染家兔均显示初期抗体以IgM为主，经治疗后仅能检出IgG。梅毒螺旋体抗体： 非特异性抗体：反应素（抗类脂质抗体） 特异性抗体：IgM、 IgG,非特异性类脂质反应素抗体：即抗心磷脂抗体，又称为反应素。是梅毒螺旋体在破坏机体组织的过程中，体内释放一种心磷脂抗原，这种抗原可刺激机体产生相应的抗体。反应素多为IgA
5、和IgM混合型抗体，此类类脂质抗体在体外可增强巨噬细胞对梅毒螺旋体的吞噬作用。未经治疗的梅毒患者血清中反应素可长期存在，经适当治疗后可逐渐减少，直至消失。抗密螺旋体的特异性抗体：早期患者以产生针对梅毒螺旋体轴丝中37KDa鞘亚单位成分的IgM抗体为主；另外还有针对梅毒螺旋体多肽（分子量分别为45、42、33、30、16.5、15.5KDa）的抗体。二期梅毒时，血循环中可出现抗全部梅毒螺旋体抗原的IgM和IgG抗体，对多肽的抗体除了以上六种外，又增加了另外16种多肽抗体。如经治疗，IgM抗体浓度降低，血清中只能检出IgG抗体。当疾病进入晚期时，则血循环中的某些抗梅毒螺旋体抗原多肽的抗体会逐步消失
6、。,反应性,筛检试验,单项筛检 多项筛检 串联试验：用两种以上筛检试验，按顺序进行筛检；A+B+C 只有结果全部为阳性才判为阳性； A+ + B+ 凡是一项结果为阴性则判为阴性。 A- 或 B- 目的：提高筛检的特异度 并联试验：同时进行两种以上筛检试验； A + B C 仅有一项结果阳性则判为阳性； A+ 或 B+ 目的：提供筛检的灵敏度,组合模式,检测模式与临床,RPR单检模式,ELISA单检模式,TPPA单检模式,RPRELISA串检模式,特异性差敏感性低,RPR和ELISA均为异常则判为异常RPR或ELISA一项异常则判为正常提高特异性,ELISARPR串检模式,特异性高敏感性高,EL
7、ISA和RPR均为异常则判为异常ELISA或RPR一项异常则判为正常提高特异性,TPPA RPR串检模式,TPPA和RPR均为异常则判为异常TPPA或RPR一项异常则判为正常提高特异性,RPR ELISA并检模式,ELISA或RPR一项异常即判为异常提高敏感性,RPRELISATPPA模式,RPR和ELISA并联：有一项异常则判为阳性， 提高敏感性 串联：再行TPPA 提高特异性,ELISATPPARPR模式,ELISA：初筛（敏感性高）TPPA：确认（特异性高）RPR：滴度（感染类型/RPR BFP鉴别）提高特异性,实验流程,国内梅毒血清学检测的传统程序是：先以非梅毒螺旋体抗原血清试验进行筛
8、查，阳性时再以梅毒螺旋体抗原血清试验进行确认。该程序的优点是排除了大多数感染过梅毒但经过充分治疗的病人，从而使临床更易决定是否需要进行抗梅治疗。该程序也存在明显的缺陷。一方面非梅毒螺旋体抗原血清试验易出现前带现象，使早期梅毒及合并感染HIV时主高滴度的血清样品呈现假阴性反应；另一方面，对于一期梅毒早期、隐性梅毒，尤其是晚期梅毒，非梅毒螺旋体抗原血清试验缺乏足够的敏感性。仅以RPR或TRUST进行筛查，会造成相当比例的漏检，这不符合筛查方法高敏感性的要求。近年来，长期采用该程序的美国已将梅毒螺旋体抗原血清试验（TPPA）引入到血站系统的筛查检测中，临床上仅以非梅毒螺旋体抗原血清试验作为筛查试验的
9、状况也在逐渐改变。,将梅毒螺旋体抗原血清试验和非梅毒螺旋体抗原血清试验组合在一起（如RPR+TPPA）作为筛查试验可以最大限度地检出各期梅素病例（除一期梅毒的极早期），同时保证了敏感性和特异性，是最为理想的梅毒筛查方案。早在1983年，世界卫生组织（WHO）就推荐此方案，英国等一些欧洲国家也已采用多年。在德国和荷兰等国，则仅以梅毒螺旋体抗原血清试验作为筛查方法，这比仅以非梅毒螺旋体抗原血清试验进行筛查在敏感性上有了明显提高。虽然效果略差于上述的组合方案，但在工作量也相应减小不少。同样，美国疾病预防控制中心（CDC）在2002年发布的性传播疾病治疗指导原则中对于梅毒血清学检测明确规定：非梅毒螺旋
10、体采用VDRL和RPR/TRUST等方法来进行；梅毒螺旋体采用FTA-ABS和TPPA等方法来进行，并强调非梅毒螺旋体以及梅毒螺旋体的检测一样也不能少。,现在国内不少专家也对梅毒的临床检测提出多套方案，归纳起来大致有以下三种： A方案：有条件的，以梅毒螺旋体抗原血清试验和非梅毒螺旋体抗原血清试验的组合同时进行筛查（TPPA+RPR），再以另外一方法学的梅毒螺旋体抗原血清试验进行确认（FTA-ABS/ELISA）。 B方案：以梅毒螺旋体抗原血清试验进行筛查（TPPARPR）。两个试验均呈阳性反应，应进行治疗；若梅毒螺旋体抗原血清试验阳性而非梅毒螺旋体抗原血清试验阴性，应询问病人是否有既往的梅毒感
11、染和治疗史，若病人否认有既往史，则应进行随访观察或用另一方法学的梅毒螺旋体抗原血清试验进行重复测定（特别有争议时可选用FTA-ABS进行测定），并结合临床情况做出最终的判断。 C方案：人和实验室条件不允许的，如边远地区实验室条件简陋，才应考虑单用非梅毒螺旋体抗原血清试验（RPR）进行筛查，阳性时以梅毒螺旋体抗原血清试验（ELISA或TPPA）进行确认。,除皮肤性病等科室临床诊断的需要外，输血及手术前也须时行梅毒的血液筛查，此时应尽可能选用敏感性高的试剂，以避免因漏检而给医院在法律上带来不必要的麻烦。TPPA等梅毒螺旋体抗原血清试验敏感性明显高于RPR等非梅毒螺旋体抗原血清试验，且能查出以前感染
12、过梅毒的情况，将检测结果记录在案，可在法律纠纷时用于举证，避免医院遭受不必要的麻烦和损失。产前检查时也应选择敏感性高的梅毒螺旋体抗原血清试验，感染过梅毒的孕妇即使经过足量治疗后症状消失，在怀孕的应激状态下也易出现复发等情况，因此，无论是现在或者过去曾经感染梅毒，都应提醒临床特别加以注意，并根据情况做出适当的临床干预。,检测模式选择依据 检测目的： 筛选 诊断 目标人群： 普通 高危 实验方法： 敏感 特异 预测值 成本效益： 利润 纠纷 实验类别： 医院 血站 海关 CDC,结果释义,前提条件 良好的实验室管理GLP 严格的标准化操作SOP 优良实验过程记录GLR免责 结果： 阳性 阴性 po
13、sitive/negative 过程： 阳性反应 阴性反应 p.action/n.action 试剂： 反应性 非反应性 reaction/no-reaction 个体： 有活性反应 无活性反应 active/inactive 标志： 检出 未检出 detected/Not Detected,结果释义,类脂质抗原的血清学试验：测定操作简便快速，对一期梅毒的阳性反应出现较早，对二期梅毒也有诊断价值。但该试验特异性较差，生物学假阳性可见于多种疾病，如麻风、结核、红斑狼疮、类风湿性关节炎、猩红热、慢性肝病、HIV感染等。由于感染梅毒螺旋体后，机体血循环中心磷脂抗体的出现要晚于特异性的抗梅毒螺旋体抗体
14、，并且晚期梅毒这类抗体还有可能转阴。不适于一期梅毒早期、潜伏期、神经梅毒和三期梅毒的临床诊断。 特异性较差 生物学假阳性多见 出现晚于特异性抗梅毒螺旋体抗体 晚期梅毒类脂质抗体还有可能转阴,初筛试验-梅毒螺旋体抗体酶联免疫试验（TP-ELISA）,确证试验-梅毒螺旋体明胶颗粒凝集试验（TPPA）,疗效观察-梅毒滴度试验(RPR-DD)： 效价越高说明梅毒非特异性抗体浓度越高.早期梅毒硬下 疳出现1-2周后，血清呈阳性，治疗后血清滴度可降低并 阴性，故可作为疗效观察、判愈、复发或再感染指征。,ELISA与TPPATP-ELISA所用的抗原是基因重组合成的,存在抗原不纯的缺点,而TPPA采用的是纯
15、化的野生梅毒螺旋体(Nichols株)抗原,所以较TPPA而言,TP-ELISA敏感性高而特异性稍差, TP-ELISA阳性的标本还应做TPPA。TP-ELISA用的是原倍血清,当病人抗体过高时会产生“前带现象”,造成假阴性,而TPPA按实验要求用的是稀释标本后报的结果,产生“前带现象”的可能性小.所以当TP-ELISA(-)而TPPA(+)时,极有可能是TP-ELISA因“前带现象”产生的假阴性,应将标本稀释后复查。若TP-ELISA(+)而TPPA(-),排除TP-ELISA假阳性,可能是抗体效价太低造成TPPA假阴性,建议2周后再复查TPPA.,血清固定指经抗梅毒治疗后，梅毒滴度在一定时
16、期内不阴转。早期的耐血清性常与治疗量不足或不规则治疗、复发、再感染或有神经系统梅毒等因素有关。晚期耐血清性与梅毒的类型及开始治疗的时间早晚有关。晚期耐血清性病人已经足够量的治疗后，即使再予更多地或无限制地治疗也不能使血清滴度降低。对于这种病人，在经过详细的检查，特别是在除外神经、心脏与其他内脏梅毒后，应停止治疗，作定期随访。,血清固定标准早期梅毒(感染后2年以内)接受正规抗梅治疗后6个月，血清反应持续为阳性；晚期梅毒(感染后2年以上)接受正规抗梅治疗后12月，血清反应一直维持阳性；发生血清抵抗的原因： 1 体内仍有潜在的活动性病变存在； 2 病人体内的免疫力持久(反应素长久存在)； 3 对抗梅
17、药物有耐药性或剂量不足,血清复发血清阳性反应患者因接受不足量的抗梅治疗后，血清反应暂时阴转，经相当时日后，血清又转为阳性，或者滴度升高4倍(由1：2升至1：8)或者治疗前为阴性，治疗后转为阳性。血清复发的发生率以接受不足量抗梅治疗的早期梅毒最多，血清复发与各种不同抗梅 疗法也有密切关系。,假阳性血清反应的分类技术性假阳性反应TFP由于标本的采集或保存不当如细胞污染或溶血、试剂质量差或过期、实验室操作错误、检验人员技术操作不熟练、室温不恒定、血清标本弄错等情况。凡属技术性假阳性反应皆可避免。经重复试验或在另一化验室做对照试验，可以证实是否为技术性假阳性反应。 生物学假阳性反应BFP是由于患者有其
18、他疾病或生理状态发生变化，使梅毒血清试验出现阳性。,假阳性反应的判断判断BFP反应需要依赖临床症状及多次血清试验的结果才能确定。在下述情况，即使血清反应为阳性，也应怀疑为假阳性反应： 1 确无性接触史、性病史、流产史、梅毒病征及无抗梅治疗史； 2 父母或配偶无梅毒症状体征及血清反应阳性史，本人亦无临床症状； 3 在6月内无特殊抗梅治疗，血清反应自动转为阴性者； 4 有发热或其他疾病，2-4周或更长时间再验，血清反应转为阴性者； 5 在一次阳性反应之前，经数次验血皆为阴性者，无性接触及输血史； 6 孕妇梅毒经正规抗梅治疗完毕，其所生初生儿的脐带血呈阳性者，追 踪观察婴儿血清，36月后血清反应呈阴
19、性； 7 非梅毒螺旋体抗原试验1：2阳性患者，经查TPHA及TPPA皆阴性。,假阳性BFP生物性假阳性在非螺旋体抗原血清试验中是不可避免的，因为RPR、USR、TRUST试验等是非特异性反应，这些试验所采用的抗原为非特异性抗原，此种抗原可与其他病原菌刺激机体所产生的抗体相结合即呈阳性反应。正常健康人血清反应亦可呈阳性。 BFP不仅出现于非梅毒螺旋体抗原试验，也有少数疾病可以出现梅毒螺旋体抗原试验假阳性。,急性生物学假阳性反应很多非梅毒螺旋体感染性疾病，如风疹、水痘、传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、上呼吸道感染、肺炎球菌性肺炎、亚急性细菌性心内膜炎、活动性肺结核、丝虫病和沟端螺旋体病等。以上疾
20、病的血清反应滴度较低，一般不超过1：8，多在6个月内转为阴性反应。用特异性抗体试验检测时，血清呈阴性。,慢性生物学假阳性反应可持续6个月以上或数年，甚至终生 非密螺旋体抗原血清试验假阳性反应 可发生于下列几种情况：某些胶原病和自身抗体的疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、风湿性心脏病、盘状红斑狼疮、麻风（瘤型可高达40%）、肝硬化、自身免疫性溶血性贫血、结节性多动脉炎、桥本状甲腺炎、干燥综合症、慢性肾炎及进行性系统性硬化症等；密螺旋体抗原血清试验假阳性反应发生率比非密螺旋体抗原血清试验低。 疾病有：系统性红斑狼疮、盘状红斑狼疮。药物诱发的红斑狼疮、类风湿性关节炎、混合结缔组织病、硬皮病、肝硬
21、化、淋巴肉瘤、脑膜瘤、自身免疫性溶血性贫血、莱姆病、结肠癌、生殖器疱疹、糖尿病等。此外，还见于海洛因成瘾和妊娠。但假阳性反应多见于系统性红斑狼疮。,梅毒假阳性反应的处理出现慢性生物学假阳性反应时，应对这些病人作全面检查，密切随访。注意有无自身免疫性疾病、麻风等。对于孕妇，如血清反应阳性，但又不能排除梅毒，为保护胎儿应作抗梅毒治疗。,梅毒血清学检测的假阴性反应前带现象 指非梅毒螺旋体抗原血清试验中，有时血清中存在高浓度的抗体时出现的弱阳性、不典型或阴性反应的结果，而临床上又像二期梅毒，此时将血清稀释后再进行试验，出现了阳性的结果，该现象称为前带现象。 其原因是血清中抗心磷脂抗体量多于抗原，使抗原
22、抗体的量比例不合适，抑制了阳性反应的出现。1%-2%二期梅毒患者因此现象而发生梅毒血清假阴性反应。梅毒患者合并HIV感染 当梅毒患者合并HIV感染时，非梅毒螺旋体血清试验可出现异常反应，有的患者可呈假阴性反应，有的患者则可呈高滴度阳性反应，或阳性反应推迟出现。如临床考虑梅毒，而非梅毒螺旋体血清试验阴性，可采用TPPA等梅毒螺旋本血清试验帮助证实，或用组织病理检查帮助诊断。,敏感性和特异性,摘自：中华人民共和国卫生部梅毒诊断标准WS273-2007,特别提醒： 应结合其他检查、流行病学史、个人史及临床表现如生物学病史、病程、病期、原发、继发、 隐性、治疗 等进行综合判断；或与临床联系；或建议36个月后随访检测。,Control,Tp47,TmpA,Tp257,Tp453,Tp15,Tp17,免疫印迹试验,谢谢,
