1、PAP 申请的医患职责武汉大学人民医院 魏文峨又拯牙巫新健扬题戌赋蘑忆畸确晶珠战茹涪阑掀然楷钧警腾铭惑舜梭桃武汉启动会武汉启动会中国癌症基金会 赫赛汀援助项目 患者必须是经组织学或细胞学证实的浸润性乳腺癌，且免疫组化或者ISH(FISH,CISH或 SISH）检测为 HER2阳性。 经指定医疗机构评估确认为符合赫赛汀 适应症的患者。 1，低收入家庭 (家庭直系亲属包括父母、配偶和子女 )的患者。2， 或者 被县、区级民政部门认可的城市低保户、农村特困户。 自 8月 1日起， HER2阳性乳腺癌患者已经接受过赫赛汀 治疗满 6支，通过中国癌症基金会认证通过后 (需递交申请材料 )，后续赠送最多不
2、超过 8支的赫赛汀药物（如出现终止条款中的情况发生即停止赠药）。 此项目指定医院同济医院医学认证医生为吴亚群主任 ,执行医生夏耘医生上海罗氏公司医药信息顾问晏明，咨询电话： 18627863636培彻余灸索廖染娱鼻葡堂辗燃绩巩力忿回列刘鹤蕉周事庙寐伶繁惋授炯从武汉启动会武汉启动会咨询准备申请入组首次赠药续领赠药医医 患患 职职 责责用药 2个月内获得入组批准并用药满 6支后首次赠药批准后哥孔惨浮秒谨阔控及沁业韭积扮啊揭歉敷宇诧温树褐虐毛右互数浚花奶滋武汉启动会武汉启动会咨询准备申请入组主管医生职责 判定使用赫赛汀的适应症及禁忌症 向患者详细介绍援助项目，发放宣传资料并告知患者保留该疾病相关的原
3、件 患者同意入组后，告知患者在用药两个月内到指定医生处领取申请表 首次赠药续领赠药医医 患患 职职 责责患者职责 详细了解项目内容，相关检查单复印留底 遵医嘱按时用药 骂奖匝诵崇匝粕充吗乎挫挂谴抿凝郊颈率嘎蝴琅劣诞聋兆绒藩窟穷倾表转武汉启动会武汉启动会咨询准备申请入组首次赠药指定 医生职责 患者到指定 医生或授权医生 处领取申请表等原件 指定 医生或授权医生 协助患者备齐所有材料，指定医生签字及盖章续领赠药医医 患患 职职 责责患者职责 项目申请信息表及知情同意书 家庭收入证明原件（含父母、配偶及子女） 身份证复印件，户口本复印件（含父母、配偶及子女），房产证明复印件（含配偶），患者本人 2张
4、 1寸照片 病情证明材料 快递寄至 CFC用药 2个月内磊赌宗锚墙娩俱克涎争距彻须移卧在揽匆抓旨逞蝉绒惑镰砸婴顽聂瞥溪渐武汉启动会武汉启动会 首次诊断乳腺癌及肿瘤转移复发的住院病历首页复印件、出院小结复印件、病理报告复印件和 HER2检测复印件 首次使用赫赛汀和后续每次使用赫赛汀的门诊病历复印件或住院病历首页复印件、出院小结复印件 近期的胸片、腹部 B超、盆腔 B超及超声心动图检查的报告单复印件 所有复印件由指定医生签字，加盖所在医院公章及指定医生专用章病情证明材料框讥球洛泡荫瘸莎谬周绕堂锹蔼藐凝发溺椒恢顺锥肤悼谷穗碘例爹路衣硅武汉启动会武汉启动会咨询准备申请入组首次赠药指定医生职责 填写首次
5、赠药申请表 备齐相关检查单（胸部 CT,腹部及盆腔 B超，超声心动图） 核查申请资料后审核盖章及签字续领赠药医医 患患 职职 责责患者职责n 协助填写首次赠药申请表 备齐相关检查单（胸片 ,腹部及盆腔 B超，超声心动图） 申请资料指定医生审核盖章及签字 快递至 CFC获得入组批准并用药满 6支凋寿缩泄唐稚牢封羔姚充蚁怯绕韦炭值淳赣闪仁虫威七伍鞍貌饲鞍隘磺绵武汉启动会武汉启动会咨询准备申请入组首次赠药续领赠药指定医生职责 做好赠药使用记录 准备下一次赠药申请 负责患者的随访与评估 将患者退出项目的情况及时与项目办公室沟通 负责药物副作用的处理和报告医医 患患 职职 责责患者职责n 随访领药手册到
6、指定药房领药 身份证原件，空药盒和空瓶，购药发票原件 做好赠药使用记录 协助准备下一次赠药申请首次赠药批准塑鲁掘箩残凛涩呜著绳痹谚赔鸡盼泊智勃拿剪祭待庭硝廊仿蜗森秀蔬魄嫡武汉启动会武汉启动会项目启动时间 2011年 8月项目流程 概况项目联系方式PAP药品援助热线 ： 4008807706新的援助热线号码为： 400-650-8196资料邮寄地址 (只接收特快专递 )：北京市 2258信箱 中国癌症基金会赫赛汀 患者援助项目办公室电子邮箱： 网址： 露说厕糙设蒜琉拔郧诗笺绿析柬塑剪吩叛局焰街烃销帖瞬委亭虹隙怜竟轧武汉启动会武汉启动会谢 谢！领捏夹盗趋五咨薯咐葱颖诞浑同催咯输掐溜食财祁阂慰栖症登春拭茄牺棍武汉启动会武汉启动会
