RCA工具的应用-医学课件.ppt

RCA 工具的应用恒州医院护理部杨敬敏RCA基本原理与概念安全文化错误理论与人为因素瑞士奶酪理论冰山理论安全文化七步法第一步：建立公平、公正的文化必须消除两大关键误区完美误区处罚误区第二步：领导并支持你的团队提供支持创造环境：尊重、诚实、开放第三步：综合风险管理概率危险评估（ RPN)失效模式及效应分析（ FMEA)第四步：促进报告报告的好处：更有效的资源定向增强反应性不愿报告的原因：失败的感觉害怕被指责害怕增加医疗法律的风险第五步：促进患者与公众参与在安全性服务发展中促进患者与公众的参与；在患者医疗护理及治疗中促进患者的参与；当不良事件发生时，促进患者与专业机构的开放性、双向性交流。第六步：学习与共享安全课程不要责备通过学习，使未来的风险最小第七步：执行解决方案预防危害安全控制氯化钾事件根本原因被认为是病房内高浓度氯化钾的可获取水平高浓度的氯化钾从开放的病房区域移去，或上锁。