1、单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版副标题样式* 1STEAMI的溶栓治疗CCU背景 冠状动脉内血栓形成 梗死相关血管 IRA 梗塞相关血管的再通 治疗关键方 法 : 静脉内溶栓冠脉内溶栓直接 PTCA（ 直接支架）现状l 美国每年约有 100万人突发急性心肌梗塞。溶栓疗法是临床治疗血栓病的重要方法，自 1959年用链激酶治疗心梗己有 46年的历史了。l 目前所有的溶栓药的 基本原理 都是将纤溶酶原转变成纤溶酶，后者不仅能降解血栓中的纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子 和凝血因子 等，从而发挥溶栓作用。l 而急于急性心梗的病理生理变化过程， 要求理想溶栓药要有如下特点 ：
2、快速特异有效，副作用小，价廉等。l 目前用于治疗的溶栓剂可分为 “血纤蛋白特异的 ”和 “非血纤蛋白特异的 ”两种。 常用溶栓药物l 一代 尿激酶（ UK） ，链激酶（ SK） l 二代 尿激酶原（ pro-UK）， 重组链激酶 Recombinant Streptokinase （ r一 SK）阿替普酶 (艾通立，爱通立 ) Alteplase at-PA (rt-PA) 葡激酶l 三代 重组葡激酶瑞替普酶 (派通欣） Reteplase (r-PA) Lanoteplase (n-PA)TNK-t-PA替奈替普酶 （ Tenecteplase）尿激酶（ UK） l 性状 从健康人尿中分离的
3、，或从人肾组织培养中获得的一种酶蛋白。为白色或类白色无定形粉末，由分子量分别为33000和 54000两部分物质组成，溶于水，每毫克酶蛋白的尿激酶活性应不低于 70000国际单位。l 药理 本品直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子 和凝血因子 等，从而发挥溶栓作用。 l 药代动力学 本品静脉给予后经肝脏快速清除，血浆半衰期约分钟。少量药物经胆汁和尿液排出。肝硬化等肝功能受损患者其半衰期延长。 l 用法 150万单位 30分钟静脉滴注链激酶（ SK）药理 能使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶。 药代
4、动力学 血浆半衰期 18-33分。用法 （ 1）给药前半小时，先肌注异丙嗪 25 mg、静注地塞米松 2.5 5mg或氢化可的松 2550mg，以预防副反应（出血倾向、感冒样寒颤、发热等）。 （） 加速给药方案 (30钟 ) 静脉滴注， 150万单位溶于 .9%氯化钠 100ml中，全量于 30分钟内均匀输入 尿激酶原（ pro-UK） 第二代溶栓药 l 药理 全称单链尿激酶型纤溶酶原激活剂 (Singlc chain urokinasc typc plasminogen activator , scu-PA), 最先由Duckert 等 (1978)在人胚胎肾细胞培养上清液中提取 ,与双链多
5、肽的尿激酶不同的是 ,它是单链多肽 ,本身并无活性 ,进入机体后能 特异性地与血栓部位的纤维蛋白结合 ,并被血栓部位存在的微量纤溶酶限制性水解成双链高分子尿激酶而呈现活性 ,后者再将血栓吸附的纤溶酶原转化成纤溶酶。通过这一连串的酶促反应 ,pro-U K的活性大大增加 ,引起血栓局部的纤溶现象 ,导致血栓溶解 ,而对血浆中的纤维蛋白原分解极少 ,对全身纤溶活性的影响限制在最小范围 ,因而表现出选择性溶栓作用 。l 药代动力学 血浆半衰期 6-8分。l 用法 尿激酶原， 20mg静推，继以 60mg静脉注射 60分钟 重组链激酶 Recombinant Streptokinase （ r一 SK
6、） l 药理毒理 重组链激酶与纤溶酶原以 1： 1克分子比结合成复合物，然后把纤溶酶原激活成纤溶酶 l 药代动力学 血浆中的消除有快慢两个时相，半衰期分别为 5 30分钟和 83分钟，主要从肝脏经胆道排出，仍保留生物活性。 l 用法 r一 SK 150万 IU 5葡萄糖或生理盐水 100ml， 30分钟静脉注人，用药前不用激素，溶栓过程中密切观察过敏反应，低血压及出血现象。如发生过敏反应可用抗过敏药或激素。对于特殊病人（如体重过低或明显超重），医生可根据具体情况适当增减剂量（按 2万 IU/kg体重计）。组织纤溶酶原激活物 (tissue plasminogen activator, t-PA
7、)l t-PA 蛋白的结构功能特点l 人 t-PA 是来源于血管内皮细胞的纤溶系统的主要激活剂 , t-PA 分子有五个结构域，各自有特定的结构和功能，l N-端部分为 Finger(F)区，与纤连蛋白的指区高度同源，对血纤蛋白有高亲和力；l 其后是类表皮生长因子 (G,E)区，该区的作用是介导 t-PA 结合到肝细胞的己糖受体上，通过心脏从循环血中清除掉 t-PA。l t-PA 有两个由二硫键维系的复杂的三维结构， 称为 Kringle(K)区。这两个 K 区主要与纤溶酶原激活物抑制剂 (PAI)结合， K1区也可与肝细胞受体结合，使 t-PA迅速从循环血中清除。 K2区可能存在 Lys结合
8、位点，在结合血纤蛋白时也起次要作用。l C-端部分是丝氨酸蛋白酶 (P)区，是 t-PA 激活纤溶酶原发挥纤溶活性的重要功能区，同时 P 区也可与血纤蛋白直接相互作用， Asn 的糖链可能影响其结合力。 P区的蛋白酶活性把纤溶酶原 N-端的一个肽键切开， 产生有活性的纤溶酶。反之 t-PA 也可被纤溶酶在 Arg-Ile 之间切开，产生双链结构，其中 A链含 FGK1K2区，相对分子质量 37000； B链 33 000，是蛋白酶区， A 链和 B 链之间由二硫键维系。Alteplase t-PA (at-PA)或 Recombinant Tissue Plasminogen Activato （ rt-PA)l 第二代溶血栓药物 alteplase (中文商品名为阿替普酶 , rt-PA) 是一种重组组织型纤溶酶原激活剂 ,这是世界上第一个基因重组溶栓药 , 由美国 Genetech 公司开发， 1989 年美国FDA批准上市的，是在真核细胞中表达生产的重组 t-PA，具有与天然 t-PA相同的结构，对人体无明显免疫原性。l 药代动力学 血浆半衰期 4-6分。 l 用法 国际： 90分钟加速给药法。 l 国内：爱通立 8mg 静脉内推注 , 1 2min 内推注完 , 然后用爱通立 42mg+ 生理盐水 100ml 静脉滴注 , 90min 内滴完。
