死亡病例讨论.ppt

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资源描述

1、死 亡 病 例 讨 论,心脑病科,病人情况介绍,曾德清,女性,56岁主因“反复心累、气促、胸痛1年余,复发加重10天”收入院,现病史,入院前1年余,患者无明显诱因出现心累、气促、胸痛,爬坡及上楼时症状明显,休息后稍可缓解,无头晕、头痛、恶心、呕吐、胸闷、腹胀、腹痛,无夜间阵发性呼吸困难,无端坐呼吸等症,患者多次于当地医院及诊所就诊,经治疗后症状好转。其后上述症状反复发作,且伴头晕、眼前黑朦、视物旋转,每次持续约45分钟后缓解,活动后心累、气促呈进行性加重。,现病史,入院前10天,患者再次出现心累、气促,伴胸痛、夜间阵发性呼吸困难,双下肢中度凹陷性水肿,无恶心、呕吐、胸闷等症状。入院前10天,患

2、者再次出现心累、气促,伴胸痛、夜间阵发性呼吸困难,双下肢中度凹陷性水肿,无恶心、呕吐、胸闷等症状。,既往史,自诉4年前于诊所测血压偏高,服用药物治疗后血压正常,平素未规律监测血压。否认“糖尿病、冠心病”等病史,否认“肝炎、结核”等传染病病史。否认重大外伤、手术史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。,其他,个人史、婚育史、家族史无特殊,已绝经。,查体,发育正常,营养良好,精神差,自主体位,查体合作。无贫血貌,全身皮肤、粘膜无黄染、出血点及蜘蛛痣,周身浅表淋巴结未触及肿大。颈部对称、软,颈静脉无怒张,颈动脉无异常搏动,气管居中,甲状腺不大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤均等,双肺呼吸音

3、粗,双下肺可闻及湿罗音心前区无隆起,触诊无细颤,心界扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,全腹软,肝脾于肋下未及,腹部无压痛、反跳痛及肌紧张,未触及明确包块, Murphys征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分。脊柱及四肢活动自如无畸形,双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射正常存在,病理征未引出。,辅助检查,心脏彩超:右心增大三尖瓣反流(重度),反流压差增高,考虑继发有肺动脉高压肺动脉瓣反流(轻度)左室收缩功能正常、舒张功能减低。心脏彩超:右心增大三尖瓣反流(重度),反流压差增高,考虑继发有肺动脉高压肺动脉瓣反流(轻度)左室收缩功能正常、

4、舒张功能减低。心 功 能 EDD:39mm ESD:27mm EF:58% FS:30%多普勒检测:二尖瓣前向血流频谱EA,三尖瓣上探及大量反流,瓣口反流速度Vmax=5.04m/s,PG=101mmHg,估测肺动脉高压约111mmHg,辅助检查,胸部CT: 1.双肺散在纤维化,双肺下叶积左肺上叶少许磨玻璃影。2.主动脉壁钙化;心包积液;胸椎退变。3.肝右叶钙化。心电图:窦心律;不完全性右束支传导阻滞 中毒电轴右偏性颈部及腹部彩超未见异常,辅助检查,肝肾功:谷丙转氨酶:121 U/L、 谷草转氨酶:90 U/L、尿酸:502 umol/L。B型钠尿肽:762 pg/mL。心肌三项:肌钙蛋白I:

5、0.05 ng/ml。动脉血气分析: 二氧化碳分压:31.2 mmHg、 氧分压:61.8 mmHg、血氧饱和度:90.5 %尿常规:隐血试验(1+)。血常规、凝血、大便常规未见明显异常。钾钠氯等电解质均正常。,影像学检查,影像学检查(心脏彩超),心脏彩超(右心室),入院诊断,1.充血性心力衰竭 2.肺源性心脏病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病? 4.高血压?,手术记录,【手术日期】:2018-06-15 【手术开始】:11:10 【手术结束】:11:35【术前诊断】 : 1.充血性心力衰竭2.冠状动脉粥样硬化性心脏病? (不稳定心绞痛 窦性心律 心界增大 心功III级)3.肺动脉高压(重度)4

6、.肺源性心脏病5.肺部感染?【术中诊断】 :1、充血性心力衰竭 2、肺动脉高压(重度) 3、肺源性心脏病【拟行手术】:左心导管检查术+右心导管检查+冠状动脉造影术+必要时支架置入术【已行手术】:左心导管检查术+右心导管检查+冠脉造影术【手术人员】:术者:陈乔,一助:江云东。【麻醉方式】:局麻。【麻醉师】:陈乔。【体位】:卧位: 【切口】:无 【皮肤消毒物】:碘伏【手术经过】:患者平卧,常规消毒铺巾,取右桡动脉为穿刺点,用1%利多卡因0.5ml作局麻,采用seldinger穿刺法穿刺右桡动脉,置入6F动脉鞘,给以肝素3000u,以5F共用造影导管分别行左、右冠状动脉造影,造影提示:左右冠状动脉及

7、其分支未见明显狭窄,TIMI血流3级,左心检查未见异常,右心导管检查示:左肺动脉:82.8cmH2O,主肺动脉88cmH2O,右心室65.1cmH2O,右心房35.8cmH2O。遂拔除鞘管,结束手术,HR90次/分,BP:125/77mmHg,术中、术后患者未诉不适,术后安返病房,密切观察患者生命体征。【手术所见】:如上所述。【引流物或填塞物种类及数目】:否【纱布及器械数目是否清点】:是 主刀医师:陈乔,术中情况(2018-6-15),术中造影提示:左右冠状动脉及其分支未见明显狭窄,TIMI血流3级,左心检查未见异常,右心导管检查示:左肺动脉:82.8cmH2O,主肺动脉88cmH2O,右心室

8、65.1cmH2O,右心房35.8cmH2O。结束手术,HR90次/分,BP:125/77mmHg,术中、术后患者未诉不适,术后安返病房,密切观察患者生命体征。 手术时间11时10分至11时35分,术后情况,患者术后被送往病房监护,术后复查心电图:窦性心律,不完全性右束支传导阻滞,右室肥厚复极异常治疗上予以抗血小板聚集、控制心室率、利尿减轻心脏负荷、稳定心肌电活动、扩血管等对症治疗至19:16左右患者起床上厕所后突发晕倒在地,立即至床旁查看患者见患者意识丧失、呼之不应、口唇紫绀,叹气样呼吸,大动脉搏动消失,心音消失,立即予以心肺复苏,同时安置心电监护提示:心率54次/分,呈室上性逸搏心律,呼吸

9、15次/分,血压96/62mmHg,氧饱测不出,双侧瞳孔等大等圆,直径约4.0mm,对光反射迟钝。,术后情况,反复予以静推肾上腺素提升心率,可拉明、洛贝林兴奋呼吸中枢、碳酸氢钠纠正酸中毒等处理后,患者心率、血压进行性下降,予以多巴胺、间羟胺升压,并联系麻醉科床旁行气管插管,简易呼吸器辅助呼吸等处理,继续予以反复强心提升心率、升压、稳定心率等治疗,于20:40血压、氧饱测不出,双侧瞳孔散大固定,直径约7mm,对光反射消失,自主呼吸消失,大动脉搏动消失,床旁心电监护提示心电监护一直线,宣布临床死亡。,死亡原因,重度肺动脉高压、肺源性心脏病诊断依据: 高血压病史 患者症状:胸闷胸痛,心累、气促 右心导管检查示:左肺动脉:82.8cmH2O,主肺动脉88cmH2O,右心室65.1cmH2O,右心房3 5.8cmH2O。,肺动脉高压,肺动脉高压,肺动脉高压,肺动脉高压,肺动脉高压,肺动脉高压,肺动脉高压,肺动脉高压,肺动脉高压,肺动脉高压,谢谢大家!,

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