1、三级综合医院等级复评审标准解读及实施策略谭申生上海交通大学附属第六人民医院2012年 3月报告提纲一、三级综合医院评审标准解读二、三级综合医院评审方法解析三、三级综合医院评审中主要问题四、迎接评审的应对策略一、三级综合医院评审标准解读一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构、评审标准实施细则基本结构共设置共设置 7章章 73节节 378条标准与监测指标条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布第一章至第六章各章节的条款分布章 节 条 款 核心条款（ ）第一章 坚持医院公益性 6 31 33 4第二章 医院服务 8 33 38 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章
2、医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27第五章 护理管理与质量持续改进 5 30 53 2第六章 医院管理 11 60 107 6合计 67 342 636 48第七章共第七章共 6节节 36条监测指标，用于对医院运条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价2、评审分类指标构成、评审分类指标构成第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章 医
3、院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床 “ 危急值 ” 报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改
4、进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进、十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧
5、舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案）管理与持续改进第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章 医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价第七章 日常统计学评价第一
6、节 医院运行基本监测指标第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标第三节 单病种质量指标第四节 重症医学（ ICU）质量监测指标第五节 合理用药监测指标第六节 医院感染控制质量监测指标3、评审重点、评审重点（ 1）急危重症患者就诊管理：）急危重症患者就诊管理：预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种流程规范；紧急抢救及急会诊流程规范；紧急抢救及急会诊（ 2）费用控制管理：）费用控制管理：医保患者费用管理；药品占总收入比例医保患者费用管理；药品占总收入比例（ 3）患方知情权和选择权：）患方知情权和选择权：医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意度调查度调查（ 4）投诉管理：）投诉管理：纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理；第三方调解第三方调解（ 5）严格执行查对制度：）严格执行查对制度：患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前患者、部位及术式核对患者、部位及术式核对（ 6）关键交接流程管理：）关键交接流程管理：产房、新生儿室、手术室、产房、新生儿室、手术室、 ICU 等病人交接手续等病人交接手续（ 7）腕带识别管理：）腕带识别管理：制度及使用情况制度及使用情况
