1、不良事件管理上虞市第二人民医院医院医务科医疗错误医疗错误 Medical Errorn 1999 Institute of Medicine (IOM) Report： p 每年至少有每年至少有 44,000 或可能多达或可能多达 98,000人死于可以避免的医人死于可以避免的医疗差错疗差错p 随后的研究估计这个数字可能比预先估计的要高两倍随后的研究估计这个数字可能比预先估计的要高两倍p 换言之，每年死于医疗差错的美国公民比死于乳腺癌、换言之，每年死于医疗差错的美国公民比死于乳腺癌、 AIDS或交通事故的人数要多的多或交通事故的人数要多的多课程内容n 定义与分类n 有关医疗错误的不同观点n 错
2、误呈报系统n 根本原因分析（ Root Cause Analysis）环境对质量影响的常用模式什么是医疗错误 Medical Errorn IOM:p 医疗错误 Medical errors ： 没有完成计划行动或使用错误的计划来达到目标p 医疗错误 伤害什么是不良事件或伤害Adverse Event or Harm?n 不良事件： 由于医疗管理导致患者受到伤害，这种伤害并非由于患者本身状况造成的。由于伤害，患者需要额外的监护、治疗、延长住院时间甚至导致患者死亡。n 由于医疗错误造成的不良事件是可以预防的什么是 Near Miss？n 发生的任何过程偏差没有影响最终结果，但如果再次发生，就有可
3、能导致严重的不良事件 . 美国国家用药错误报告和预防协调委员会NCC MERP定义的错误分类n Category A: 可能导致错误的情况或事件n Category B: 错误没有到达患者n Category C: 错误到达患者但没有造成伤害n Category D: 错误到达患者并且需要监护或干预来证明错误没有导致病人伤害NCC MERP 差错分类n Category E: 错误导致病人暂时受伤害，并且需要治疗干预 。n Category F:错误导致病人暂时受伤害，并且需要住院 /延长住院时间。n Category G: 造成患者永久性伤害n Category H: 需要干预来维持生命n Category I: 导致患者死亡
