1、育英醫護管理專科學校學生社團活動申請表 承辦 社團： 填表 日期： 年 月 日 活 動 名 稱 活動 日期 活 動 主 旨 活 動 地 點 參加人數 校內 師 長 學生 校內 學生 校外 工作 人員 校外 師長 男 女 男 女 男 女 男 女 男 女 經 費 來 源 請學校補助 由主辦單位自籌 請學輔經費 補助 其他 活 動 總 經 費 (學務處各組承辦人填寫 ) 元 擬由 學輔補助款 項 補助 元 擬由 學校配合款 項 補助 元 申請補助金額 元 (如經費預算表 ) 所須支援事項 社團 指導老師 聯絡電話 (校外老師 ) 會 (社 )長 承辦人 班級 姓名 聯絡電話 E-Mail 活動當日聯
2、絡人 (行動電話 ) 承辦人 班級 姓名 聯絡電話 E-Mail 預 期 成 效 附 件 資 料 (請勾選 ) 計劃書（含活動預算明細表 、 家長同意書 、 校內 借用場地或器材申請表 ） 核准後補附： 保險名單 活動名冊 審 核 意 見 擬 辦 會 辦 單 位 決 行 承 辦 人 生輔組 校 長 社 團 指導老師 事務組 學 生 會會長 總務處 指導單位 會計室 學務主任 人事室 (如校內教師需辦理公假者才核章，無者免核 ) 控管登記 : 經費核銷時間 : 年 月 日前 106.11月版 育英醫護管理專科學校 學年度第 學期 實施計 畫 一、 活動宗旨： 二、 指導單位： 三、 主辦單位：育
3、英醫護管理專科學校 四、 承辦 單位： 五、 承 辦 社團： 六、 活動日期： 七、 活動地點： 八、 參加對象： 九、 經費概算：學校配合款 元、學輔補助款 元，共計 元 承辦人 指導單位 單位主管 會計主任 校長 編號 項 目 單位 單價 數量 配合款 補助款 合計 備註 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 合 計 十、 活動內容、活動時間表如下： 十一、 活動人員組織架構表 日期 時間 內容 負責人員 工 作 小 組 資訊組 文宣組 總務組 公關組 活動組 指導委員：潘正宏主任、 組長 工作小組 指導老師： 活動總召： 活動副總召： 執行長： 十二、 活動工作分配表 職 稱 姓 名
4、權 限 總召 規劃活動並說明行程安排，幹部工作分配，並嚴格監督成果。 副總召 計畫案之申請，協助幹部、經費、職責之安排與協調，嚴格監督經費之核銷與執行成果 活動 安排活動的動向與規劃。 企劃文宣 活動海報、宣傳單之設計及張貼，寄發宣傳單 整 理活動執行結果 總務 協助準備或租借活動使用之設備、用物，用物之購買，執行經費請購與核銷。 公關 事前聯繫參與活動之學弟妹與機構之接洽，師長、參與人員之座位安排與規劃、時間行程。 資訊 活動照片及攝影，心得報告之建檔及美工整理，協助事前寄發宣傳單、活動場地之佈置 十三、 其他 (詳見附件 ): 家長同意書、保險名單 (後補 )、回饋單、簽到單 本計畫陳 校
5、長核可後實施 附件一 育英醫護管理專科學校 學年度第 學期 .活動主旨 二 .活動名稱： 三 .指導單位 四 .承辦單位 : 五 .活動日期： 六 .活動地點： 七 .參加對象： 八、 活動結束後會給予感謝狀暨志工時數 小時 (本欄有社區服務才增列 ) =請沿此線撕掉繳 回 = 學生家長同意書 同意參加 敝子女 班級 ： 姓名： 活動結束後接送情形 家長接送 自行回家 不同意 原因： 家長簽名： (不可代簽，謝謝合作 ) 聯絡電話： 手機： 保險用 身份證號碼 : 生日 : No: 附件二 育英醫護管理專科學校師生參加校外活動學生平安保險名冊 保險日期： 活動名稱： 目的地： 領隊老師： 電話
6、： 交通工具： 以上共計 人 填表人： 填送時間 : 號碼 班級 姓名 身分證字號 生 日 聯絡電話 受益人 關係 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 附件三 活動滿意度調查表 各位同學您們好： 非 常感謝您參與本次活動，希望整體的安排與設計能讓您有豐富的收穫。為使後續流程更臻完美，請您依參加本活動的感受，提供寶貴的建議與回饋，以作為本活動後續發展及往後計畫規劃之參考，再次謝謝您的協助！ 學務處課外活動指導組 敬上 活動日期： 活動名稱： 活動地點：
7、 一、活動整體安排方面 (請打 ) 非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意 1.我對本活動時間的安排感到 2.我對本活動場地的安排感到 3.我對本活 動方式的安排感到 4.我對對本活動參加人數之安排感到 5.我對本活動內容規劃感到 6.參與本活動對我的幫助讓我感到 7.本次活動對 提升自我成長率滿意情形 8.我 對本活動整體感到 二、 您對 本活動之 具體 改進 建議 ： 活動滿意度調查表 各位同學您們好： 非常感謝您參與本次活動，希望整體的安排與 設計能讓您有豐富的收穫。為使後續流程更臻完美，請您依參加本活動的感受，提供寶貴的建議與回饋，以作為本活動後續發展及往後計畫規劃之參考，再次謝謝您
8、的協助！ 學務處課外活動指導組 敬上 活動日期： 活動名稱： 活動地點： 一、活動整體安排方面 (請打 ) 非常滿意 滿意 尚可 不滿意 非常不滿意 1.我對本活動時間的安排感到 2.我對本活動場地的安排感到 3.我對本活動方式的安排感到 4.我對 對本活動參加人數之安排感到 5.我對本活動內容規劃感到 6.參與本活動對我的幫助讓我感到 7.本次活動對 提升自我成長率滿意情形 8.我 對本活動整體感到 二、 您對 本活動之 具體 改進 建議 ： 附件四 活動名稱： 活動 簽到單 活動時間：民國 年 月 日 時 至 民國 年 月 日 時 目 的 地： no 班級 姓名 no 班級 姓名 no 班
9、級 姓名 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 活動 便當簽收單 (有申請便當者 ) 活動名稱： 活動時間：民國 年 月 日 時 至 民國 年 月 日 時 目 的 地： no 班級 姓名 no 班級 姓名 no 班級 姓名 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 服務學習活 動反思紀錄表 育英醫護管理專科學校 服務學習 活動 反思紀錄表 活動名稱： _ 主辦單位： _ 姓名： _ 職稱： _ 服務日期 /時間： _ 服務地點： _ What 這個活動的重點與過程有什麼？ So What 這個活動讓我學習到什麼？對個人、社團或被服務對象有何幫助？ Now What 舉辦完這個活動之後，我如何將所學習到的東西應用在個人生活或社團發展上？
