1、海马结构与癫癎北京大学人民医院神经内科高旭光,海马结构的名词由来 海马结构的解剖 海马硬化与颞叶癫癎 痫性发作与癫癎,海马结构的名词由来 海马结构的解剖 海马硬化与颞叶癫癎 痫性发作与癫癎,Hippocampus = Hippocampal formation 海马结构 绝非完全等同于sea horse Hippocampus从希腊文（hippokampossea horse，hippos horse + kampos sea monster）演变而来Kampos（Hippokampos） 高旭光。“Hippocampus”一词的由来。中国神经免疫学和神经病学 杂志 2008；15（6）：44
2、1,图卡通片中的马头鱼尾海怪Hippokampos。,Vicaq dAzyr （维克达济尔 1786）,海马结构的命名,第一个时期应用“海马-seahorse”、“柞蚕-silk worm”和“公羊角-rams horn”三种术语第二个时期的特征是在解剖学者中涌现了许多的联想，把海马结构比成神的象征。术语公羊角变成阿蒙角（cornu ammoius，海马，海马本身），类似埃及神Ammon（Ammun Kneph），这一命名可能由Garangeot（1742）首次应用，并一直沿用至今,太阳神阿蒙神,埃及城市卢克索北部-卡纳克神庙,海马结构的名词由来 海马结构的解剖 海马硬化与颞叶癫痫 痫性发作与
3、癫痫,1988年,海马结构（hippocampal formation，HF）,海马（cornu Ammonis 阿蒙角， 海马本身-hippocampus proper） 齿状回（gyrus dentatus，GD） HF全长4 4.5 cm，头低尾高，约30度角 分为头、体和尾部 两个U字形的板层，互相饺锁 两个“逗号”环绕中脑的大脑脚,海马分区,海马分为四个区域 （Lorente de No 1934）CA1CA4区（CA是cornu Ammonis 的缩写）也有分为H1H5区，Hhippocampus H1-CA1； H2和H3-CA2和CA3； H4和H5与C4 （Rose 1924
4、） 引自 Henri M. Duvernoy的“人类海马结构”一书,箭头处为海马裂,MFS：mossy fiber sprouting,CA1-CA4神经元类型（银染）齿状回（外分子层、内分子层、颗粒细胞层和多形层）,古皮质,海马结构的功能,近事记忆，空间记忆 高旭光。颞叶中央记忆系统（综述） 临床神经病学杂志 1992；5（3）：182 颞叶癫癎与海马硬化,海马结构的名词由来 海马结构的解剖 海马硬化与颞叶癫癎 痫性发作与癫癎,基督显圣,颞叶近心部EP综合征的特征,常有复杂热惊厥病史 致癎病变多为海马硬化 典型者在青春期或年轻时起病 先兆（恐惧、胃气上升、嗅幻觉最常见） 特征性颞叶发作（自动
5、症） EEG 颞前部发作间期棘波 MRI 海马萎缩（伴或不伴有T2高信号） 8090%为难治性，需要外科干预,额叶EP的特征,癎性发作常为丛集性，沉重的发作负担 迅速继发全面性发作 突然起病，持续时间短 无发作后期，或很短 不对称性强直姿势 奇怪的运动自动症,海马硬化,海马硬化（hippocampal sclerosis），主要病理表现为海马萎缩，海马结构坚如“皮革状”，在海马结构的一些区域内神经元脱失和胶质增生（1）Ammon角硬化 （Sommer病变，CA1区损害最重）（2）终叶硬化 （end folium sclerosis）（3）海马硬化（4）颞叶近心部硬化（mesial tempor
6、al sclerosis）（5）切迹硬化（incisure sclerosis）（6）嗅周硬化（perirhinal sclerosis）,高旭光。颞叶癫痫与海马硬化（综述）。国外医学神经病学神经外科学分册 1993；20 （2）：58,MRI与海马结构(HF)测量,正常人群，右侧HF体积比左侧大，10% 用颅腔容积进行HF体积标化 右侧HF正常范围 2.1962.952 cm3 左侧2.0622.706 cm3 海马体积与年龄、性别无关,颞、额叶癫癎-MRI海马测量观察,颞叶癫癎组，海马萎缩占69%，无萎缩占31% 额叶癫癎组（14例），仅4例有轻度海马萎缩 海马萎缩与颞叶癫癎有密切关系，与
7、额叶癫癎无太大的关系,海马硬化与癫癎的因果关系探讨,马桑内酯可引起大鼠海马CA1区神经元损伤 既使无抽搐发作时也可造成损伤 反复严重的的抽搐发作又可进一步加重海马CA1区的病损 抽搐次数越多，损伤越重 海马硬化可能是抽搐反复发作造成的结果,海马硬化与癫癎的因果关系探讨氯化锂-匹罗卡品致癎大鼠模型，幼鼠具有与成鼠同样的行为与病理形态学改变幼鼠早期长时间的癎性发作（SE）可导致脑损伤，以海马结构的易损区为明显即早基因C-JUN和C-FOS表达及其表达的程度可能与SE后脑损伤的部位与分布有关；,地西泮有对抗匹罗卡品致癎作用，对脑组织有保护作用幼鼠SE后在海马结构的CA3区和齿状回可见到明显的MFS现
8、象；幼鼠早期癎性发作造成的海马结构损伤性改变可持续至成鼠阶段幼鼠早期长时间的癎性发作与成鼠后海马硬化有关一些致癎幼鼠发育至成鼠后并无海马硬化现象，推测与环境因素和个体的遗传易感性有关,海马结构的名词由来 海马结构的解剖 海马硬化与颞叶癫痫癎性发作与癫癎,癫癎(epilepsies)包括了一组疾病和综合征，以反复猝发的大脑神经元异常放电所致的暂时性大脑功能失常为特征 大脑功能失常可引起运动、感觉、自主神经、精神症状等异常表现，每次发作或每种发作称为癎性发作（Seizure）,癫癎的定义,2次以上的癎性发作不是由其它的疾病或条件所诱发,70为部分性癎性发作多数病因不明（62）卒中9，头外伤9，酗酒
9、6，神经变性病4，static encephalopathy 3.5，脑瘤3，感染2。老年人脑血管病更常见但65岁以上的老年人有2540病因不明,病因 不同于之前特发性、症状性及隐源性病因分类 2017年癫癎分类提出6大病因：遗传性、结构性、感染性、免疫性、代谢性以及未知病因,部分性发作 （过去分类） 简单部分性发作； 如伴有意识障碍，发作后不能回忆，称为复杂部分性发作,伴有运动症状的发作 Todd瘫痪 持续性部分性癫癎，病灶在运动区或其邻近的额叶 Jackson癫癎，病灶在对侧大脑的运动区,体感性发作 特殊感觉性发作 嗅觉性发作 视觉性发作 味觉性发作 眩晕性发作（旋转感、漂浮感等，病灶在岛
10、回或顶叶）几乎全部特殊感觉性发作在某次发作中为复杂部分性发作或GTCS的先兆或最早症状,伴有自主神经症状 如胃气上升感、呕吐、面色苍白、多汗、潮红、竖毛、瞳孔扩大等。病灶在杏仁核、岛回或扣带回 伴有精神症状 如记忆障碍性发作、似曾相识、似不相识感、快速回顾往事、强迫思维、视物变形、环境失真感、梦样状态等。病灶多在海马部。恐惧、欣快等，病灶多在扣带回。,复杂部分性发作（过去分类）过去称精神运动性发作， 一种表现先有简单部分性发作，继有意识障碍。有自动症 (automatism) 另一种表现开始既有意识障碍，自动症,全面性发作 临床变化提示两侧大脑半球自开始即同时受累，意识障碍可以是最早现象，运动
11、症状和脑电图变化均属双侧性,失神发作 过去称小发作 脑电图见规律和对称的3周/秒棘-慢波合， 症状为突发突止的意识障碍，一次持续530秒，患者当时停止活动，呼之不应。 不典型失神发作,肌阵挛发作 阵挛性发作 强直性发作,癫癎和癫癎综合征的分类包括四个方面：部分性（与部位有关）癫癎症（特发性、症状性） 全面性癫癎症（特发性、特发性和/或症状性、症状性） 不能确定为部分性或全面性的癫癎 特殊综合征（如高热惊厥、反射性癫癎等）,特发性癫癎主要的特点：与年龄明显有关，发作相对稀少神经系统检查无定位体征无智力和发育方面的异常神经影像学正常对小剂量抗癎药反应良好有明显的自愈倾向,症状性癫癎主要的特点：年龄
12、相关性不是非常明显有比较明确的病因可循发作比较多，癫癎持续状态发生率高有神经定位体征神经影像学异常智力异常，精神发育障碍部分有难治倾向,癫癎综合征 影响到一定的年龄段，有特殊的临床表现，脑电图有特征性改变，多找不到原因,婴儿早期癫癎性脑病（大田原综合征）属于症状性全面性癫癎症在生后的早期（186天）表现为强直和部分性发作脑电图呈暴发-抑制典型者伴有严重的大脑结构异常 脑病症状不能消退，导致严重的发育迟滞和持续性抽搐,Dravet 综合征婴儿严重肌阵挛性脑病（SMEI）有热性惊厥和EP家族史发病前智力运动发育正常发病后出现精神、智力和运动停滞或倒退抗痫药物治疗不理想,WEST 综合征症状性或隐原
13、性婴儿痉挛精神运动发育停止特征性的EEG改变为高度节律失常多数预后不良,Lennox-Gastaut综合征多种癎性发作类型（摔倒发作、非典型失神 发作、GTC和肌阵挛）全面性认知功能障碍EEG呈全面性慢的棘-慢波为症状性和隐原性常见有SE总的来说预后不良,儿童良性部分性癫癎伴中央颞部棘波314岁起病局灶性运动或感觉症状，累及面部和手部常在夜间发生癎性发作EEG的特征性改变是中央和颞部的高波 幅棘波多数在1120岁时癎性发作自动停止,诊断程序 是癎性发作还是非癎性发作 是有诱发条件的还是非诱发条件的 起病部分性 起病为全面性颞叶性 颞外性 特发性 症状性有病灶 无病灶 特殊综合征 特殊疾病,抗癫
14、痫药物（AED）用药原则,一次发作是否用药？根据发作类型选择AED尽量选择单一AED定期检测血药浓度停药问题,抗癎药物治疗的原则 一次癎性发作是否用药？ （1）局灶性发作 （2）癫癎持续状态 （3）Todds瘫 （4）脑电图局灶性异常 （5） 脑电图有弥漫性棘波，背景异常,抗癎药物的选择（按过去分类）癎性发作类型 一线治疗药物 替换治疗药物 部分性发作 卡马西平 苯巴比妥，扑癎酮，（简单和复杂） 丙戊酸 非氨酯，加巴贲丁 苯妥英钠 拉莫三嗪GTCS 同上 同上失神发作 乙琥胺 氯硝西泮 丙戊酸非典型失神发作， 丙戊酸 氯硝西泮肌阵挛,常用AED新药,丙戊酸缓释片（德巴金），VPA左乙拉西坦（开
15、普兰），LVT奥卡西平（曲莱），OKZ拉莫三嗪（利必通），LTG托吡酯（妥泰），TPM,癫癎药物（AED）临床搭配,VPA LVT（搭配）OKZ VPA + TPMTPM VPA + LVTLTG 三种药联合LVT + OKZ 四种药物以上LVT + TPM,SE治疗的主要目标,保证患者的重要生命指征识别并治疗病因或促发因素尽快终止癫癎发作,癫癎持续状态（SE）的抢救 （一） 立即控制抽搐 （1） 地西泮 10-20mg iv （2） 阿米他 0.5 + 注射用水 10ml iv （3）10% 水合氯醛 10-20ml 灌肠 （4）general anesthesia。在有气管插管保证的前提！
16、 （二） 保持呼吸道通畅 ，必要时气管切开 （三）控制脑水肿 （四）水电解质平衡 ，营养供给（鼻饲） （五） 预防感染 抗生素 （六）治疗原发病 （肿瘤、低血糖、糖尿病、尿毒症） （七）护理 （高热、吸氧）,SE的分类,强直-阵挛（大发作）、简单部分（局灶性）、复杂部分（精神运动）和失神发作（小发作）性SE临床上可将SE分为惊厥性和非惊厥性SE成人惊厥性SE、儿童惊厥性SE、复杂部分发作SE和失神发作SE、局灶性SE和连续部分性癫癎连续GTCS所引起的SE是最严重的类型，常危及患者的生命，致残和致死率很高,非抽搐性SE（NCSE）是指EEG上有连续或反复发作的痫性活动，持续时间超过30min，但临床上不伴有抽搐，可表现有精神或行为异常以及意识障碍。临床诊断NCSE比较困难，主要依赖于EEG睡眠中持续痫样放电的癫癎发作（ESES），是惟一仅有EEG改变而临床表现症状很少的癫癎，也应列为SE范畴,难治、超级难治性癫癎持续状态,难治性SE（RSE）: 经足量的一种BZ类药物以及随后的一种可接受的AED治疗后，患者仍有临床或EEG发作 （2012年）超级难治性SE（SRSE）: RSE经麻醉药治疗24 h后仍可见发作或复发（包括麻醉药减量或撤除过程中的复发） （2011年）,关注癫癎患者的生活质量,认知功能心理障碍性疾病歧视和偏见汽车驾驶婚姻、就业,谢谢,在阅读中你会找到美妙和轻松,
