1、内科护理,第四章 消化系统疾病病人的护理,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征 的护理,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理,概述,护理评估,常见护理诊断/问题,护理措施,护理目标,护理评价,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,【概述】,概念恶心（nausea）为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，伴 有迷走神经兴奋的症状呕吐（vomiting）是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分 小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,【概述】,分类及病因反射性呕吐主要由消化系统疾病引起，也
2、可由泌尿和心血管等系统疾病所致中枢性呕吐见于颅内压增高、前庭功能障碍、代谢障碍及药物或化学毒物的影响等,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,【护理评估】,（一）健康史,（二）身体状况,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,消化系统疾病：胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、胃癌、胆囊炎、胰腺炎、肝炎、腹膜炎、肠梗阻等神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫及脑部肿瘤等全身性疾病：尿毒症、甲亢及糖尿病酮症酸中毒等前庭神经病：梅尼埃病服用药物：抗生素、抗癌药及洋地黄等中毒：乙醇、一氧化碳及有机磷农药等精神因素：胃肠神经症,（一
3、）健康史,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,1.呕吐的特征 注意呕吐的时间、频度、方式、呕吐物的量与性状妊娠、尿毒症：清晨空腹呕吐幽门梗阻：下午或晚间呕吐，量大，含酸性发酵宿食急性胰腺炎：频繁剧烈的呕吐，呕吐胃内容物、胆汁上消化道出血：呕吐物呈咖啡色，甚至鲜红色低位肠梗阻：呕吐出现迟而少，呕吐物可呈粪样颅内高压：无恶心先兆，呈喷射状，吐后无轻松感,（二）身体状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,2.呕吐与进食的关系精神性呕吐：进食过程中或餐后即刻呕吐，量少，呕吐后可再进食餐后较久或数餐后呕吐见于幽门梗阻餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致,
4、（二）身体状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,3.伴随症状 伴腹痛、腹泻：急性胃肠炎、细菌性食物中毒等伴右上腹痛、寒战、高热及黄疸者：肝外胆管结石、急性梗阻性化脓性胆管炎伴剧烈头痛、视神经乳头水肿：颅内高压症伴眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病剧烈呕吐病人，可伴有水电解质紊乱和代谢性碱中毒伴意识障碍者，可出现吸入性肺炎和窒息,（二）身体状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,长期反复恶心与呕吐，常使病人烦躁不安，甚至产生焦虑和恐惧心理,（三）心理-社会状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,必要时做呕吐物毒物分析或细菌培养呕吐量大者，做
5、血液生化检查，判断有无水、电解质紊乱及酸碱平衡失调,（四）辅助检查,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,【常见护理诊断/问题】,有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,【护理目标】,生命体征恢复正常。无失水、电解质紊乱和酸碱失衡。呕吐减轻或停止，逐步恢复进食。,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,【护理措施】,（一）一般护理,（二）失水征象监测,（四）积极补充水分和电解质,（三）呕吐的观察与护理,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,一般护理呕吐时协助病人坐起或侧卧位，头偏向一侧，吐毕
6、漱口意识障碍者尽可能吸净口腔呕吐物，避免误吸；用纱布清洁口腔时，避免刺激舌、咽及上腭等告知病人突然起身可能出现头晕和心悸等不适；坐起时应动作缓慢，以免发生体位性低血压,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,失水征象监测生命体征：定时监测和记录直至病情稳定失水征象：监测并记录每日的出入液体量、尿比重及体重实验室检查：监测血清电解质和酸碱平衡状态。持续性呕吐导致大量胃液丢失时，可引起代谢性碱中毒。,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,呕吐的观察与处理观察并记录呕吐的时间、次数、方式，呕吐物的量、颜色、气味及成分遵医嘱应用止吐药物或配合针刺内关、足三里等穴位,第一节
7、 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,积极补充水分和电解质未禁食者，少量多次口服补液剧烈呕吐不能进食或严重水、电解质紊乱时，通过静脉输液给予纠正,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理恶心与呕吐,【护理评价】,生命体征是否稳定在正常范围。有无口渴、尿少、皮肤干燥及弹性减退等失水表现。呕吐是否减轻或消失。,概述,护理评估,常见护理诊断/问题,护理措施,护理目标,护理评价,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,【概述】,概念腹痛（abdominal pain）是局部的感觉神经纤维受 到炎症、缺血、损伤及理化因子等因素刺激后，产
8、生 冲动传至痛觉中枢，所产生的疼痛感多由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病 也可引起分类按起病急缓、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,【护理评估】,（一）健康史,（二）身体状况,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,腹腔内脏器炎症：胃炎、肠炎、胰腺炎、胆囊炎、阑尾炎等空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系统结石梗阻等脏器扭转或破裂：肠扭转、肠绞窄、肝脾破裂胃、十二指肠溃疡肿瘤：胃癌、肝癌腹外脏器疾病：急性心肌梗死、下叶肺炎等全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒、腹型过敏性紫癜
9、、尿毒症等停经史：育龄妇女,（一）健康史,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,1.腹痛的特征 注意评估腹痛部位、性质和程度急性胰腺炎：中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，钝痛、刀割样痛或绞痛等，向腰背部呈带状放射输尿管结石：放射至同侧腹股沟及会阴部，并随结石下移疼痛部位不断改变胃、十二指肠溃疡穿孔：突发的中上腹部刀割样剧痛急性弥漫性腹膜炎：持续、广泛剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直胆道蛔虫症：突发性剑突下阵发性钻顶样剧烈疼痛，向右肩背部放射,（二）身体状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,2.影响疼痛的因素 消化性溃疡：腹痛与进食有关，胃溃疡为餐后痛，十二指肠溃疡为饥饿痛，
10、服用抗酸药后缓解急性胰腺炎：进食或饮酒后疼痛加重，取弯腰抱膝位疼痛减轻胆绞痛、肾绞痛及肠绞痛：发作时，辗转不安，变换体位可使腹痛减轻胆结石：进食油腻食物腹痛加剧急性腹膜炎：深呼吸、咳嗽、转动体位时疼痛加重,（二）身体状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,3.伴随症状 伴发热、黄疸者提示急性胆囊炎、肝外胆管结石等伴休克及贫血见于腹腔脏器破裂，无贫血者见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻心肌梗死和肺炎等腹腔外疾病，也可有腹痛与休克伴呕吐量大者提示胃肠道梗阻伴腹泻者见于肠道炎症、溃疡或肿瘤伴血尿者见于泌尿系统结石等,（二）身体状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,腹痛导致病人紧
11、张、焦虑剧烈腹痛常使病人产生恐惧心理,（三）心理-社会状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,根据疾病不同进行相应的实验室检查必要时作X线钡餐、消化道内镜检查,（四）辅助检查,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,【常见护理诊断/问题】,疼痛：腹痛 与胃肠道炎症、溃疡及肿瘤等病变累及脏器包膜、腹膜壁层或腹部（内脏）的感觉神经有关。,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,【护理目标】,学会缓解疼痛的方法。腹痛逐渐减轻或消失。,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,【护理措施】,（一）病情监测,（二）对症护理,（三）用药护理,第一节 消化系统疾病病人常见
12、症状体征的护理腹痛,病情监测详细了解病人腹痛的部位、性质及程度、发作时间及伴随症状如疼痛性质突然发生改变，且经一般处理疼痛不能减轻，反而加重，需警惕并发症的发生,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,对症护理 教会病人非药物性缓解疼痛的方法指导式想象合理饮食局部热疗法（急腹症时不能热敷）选择针灸、气功、转移注意力及放松等方法缓解疼痛,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,用药护理 遵医嘱合理应用镇痛药癌性疼痛应遵循按需给药的原则急性剧烈腹痛诊断不明时，不可随意使用镇痛药物，以免掩盖症状，延误病情,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹痛,【护理目标】,病人腹痛是否减轻
13、或消失。,概述,护理评估,常见护理诊断/问题,护理措施,护理目标,护理评价,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,【概述】,腹泻（diarrhea） 概念：排便次数增多，粪质稀薄，或带有黏液、脓 血或未消化的食物。病因：多于肠道疾病引起，其他原因有食物中毒全 身性疾病、药物、过敏和心理因素等。机制：肠蠕动亢进、肠分泌增多或吸收障碍等。分类：分为急性与慢性。,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,【概述】,便秘（constipation） 概念：指排便次数减少，1周内排便次数少于23次， 排便困难，大便干结。分
14、类：按病程或起病方式分为急性和慢性便秘，按有 无器质性病变分为器质性便秘和功能性便秘。,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,【概述】,便秘病因器质性便秘：多见于结肠、直肠、肛门疾病以及全 身性疾病功能性便秘：进食量少或食物中缺乏纤维素、年老 体弱或活动过少、不良排便习惯或长期滥用泻药等 引起,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,【护理评估】,（一）健康史,（二）身体状况,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,腹泻肠道感染急性中毒服用某些药物变态反应性肠炎、溃疡性结肠炎、肠道肿瘤、胰腺疾病及肝胆疾病等全身性
15、疾病不洁饮食史,（一）健康史,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,便秘结肠良性或恶性肿瘤以及各种原因引起的肠梗阻、肠粘连直肠、肛门疾病全身性疾病进食量过少、食物中缺乏纤维素及水分、活动量少、环境改变、精神紧张、长期服用泻药等,（一）健康史,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,1.腹泻起病及病程 急性腹泻：起病急，病程短，感染或食物中毒所致慢性腹泻：起病缓慢，病程较长，多见于慢性感染、非特异性炎症、肠道肿瘤或神经功能紊乱,（二）身体状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,1.腹泻腹泻的特征 急性感染性腹泻：每天排便次数达10次以上细菌感染：
16、常有黏液血便或脓血便阿米巴痢疾：粪便呈暗红色或果酱样慢性腹泻：排便数次，稀便，也可带黏液和脓血小肠病变引起的腹泻：粪便呈糊状或水样，易导致脱水和电解质丢失结肠病变引起的腹泻：粪便中含较多黏液，量少、次数较多,（二）身体状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,1.腹泻伴随症状 伴发热者见于急性细菌性痢疾、伤寒及肠结核等伴里急后重者见于急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等伴明显消瘦者多见于胃肠道恶性肿瘤、溃疡性结肠炎及肠结核等伴重度失水者见于霍乱、细菌性食物中毒等,（二）身体状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,2.便秘便秘的特点 急性便秘：腹痛、腹胀，恶心、呕吐慢
17、性便秘：口苦、食欲不振、头昏、乏力粪便坚硬如羊粪，排便时左腹部或下腹部疼痛便秘易致痔疮慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是经产妇,（二）身体状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,2.便秘伴随症状 伴呕吐、腹痛、腹胀者可能为各种原因的肠梗阻伴腹部包块者可能为肠肿瘤、肠结核便秘与腹泻交替进行见于肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征伴生活环境改变、精神紧张，多为功能性便秘,（二）身体状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,忧虑、紧张频繁腹泻使病人产生自卑心理,（三）心理-社会状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,正确采集新鲜粪便标本作显
18、微镜检查必要时做病原学、血液生化检查器质性便秘病人可根据不同病因做相应的实验室或器械检查,（四）辅助检查,【常见护理诊断/问题】,1.腹泻 与胃肠道疾病或全身疾病有关。,2.有体液不足的危险 与严重腹泻导致体液丢失有关。,3.便秘 与肠道疾病或食物中纤维素量过少、运动量过少、体液摄入不足、排便环境改变、长期卧床等有关。,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,【护理目标】,腹泻及其不适减轻或消失。生命体征、尿量及血生化指标在正常范围。便秘减轻或消失。,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,【护理措施】,（一）腹
19、泻的护理,（二）有体液不足危险的护理,（三）便秘的护理,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,腹泻的护理病情监测记录病人排便次数、粪便性状、颜色和量记录每日出入液量注意监测伴随症状、全身状况、血生化指标及粪便常规饮食护理少渣、低脂、易消化及低纤维素食物急性腹泻者禁食、流质、半流质或软食,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,有体液不足危险的护理动态观察病人的液体平衡状态遵医嘱补充水分和电解质,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,便秘的护理休息与活动适当增加活动量锻炼提肛肌腹部环形按摩饮食护理多食蔬菜、水果以及其他富含纤维素的食物多饮水，每日液体
20、摄入量20003000ml,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,便秘的护理培养病人定时排便用药护理指导或协助病人正确使用简易通便法指导病人正确使用缓泻剂必要时给予灌肠、人工掏便,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理腹泻与便秘,【护理评价】,病人腹泻及其伴随症状是否减轻或消失。生命体征是否正常。有无失水、电解质紊乱及酸碱失衡表现。便秘是否减轻或消失。,概述,护理评估,常见护理诊断/问题,护理措施,护理目标,护理评价,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理黄疸,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理黄疸,【概述】,概念：黄疸（jaundice）是由于血清中胆红素浓度
21、升 高，致使皮肤黏膜和巩膜发黄的症状和体征,分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理黄疸,【护理评估】,（一）健康史,（二）身体状况,（三）心理-社会状况,（四）辅助检查,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理黄疸,溶血性黄疸：遗传性球形红细胞增多症、珠蛋白生成障碍性贫血、自身免疫溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血及毒蛇咬伤等。肝细胞性黄疸：病毒性肝炎、肝硬化、肝癌等。胆汁淤积性黄疸：毛细胆管型病毒性肝炎、原发性胆汁性肝硬化及胆总管结石、炎症、肿瘤及蛔虫阻塞等。,（一）健康史,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理黄疸,1.黄疸的特征
22、溶血性黄疸：黄疸较轻，皮肤呈浅柠檬色，无皮肤瘙痒，尿呈酱油色，粪便颜色加深肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜呈浅黄至深黄色，皮肤轻度瘙痒，尿色加深，粪便颜色改变不明显胆汁淤积性黄疸：皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，皮肤瘙痒，心动过缓，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色,（二）身体状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理黄疸,2.伴随症状 伴寒战、发热、头痛、呕吐、腰痛、贫血，多为急性溶血伴脾大、贫血，多见于慢性溶血伴恶心、呕吐、食欲不振、肝区不适等，多见于病毒性肝炎伴腹水，多见于肝硬化、肝癌腹膜转移短期内肝脏缩小者，见于急性或亚急性肝坏死伴寒战、高热、右上腹部剧烈疼痛，见于急性梗阻性化脓性胆管炎
23、、肝脓肿等,（二）身体状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理黄疸,皮肤黏膜颜色异常导致病人焦虑、抑郁原发病给病人带来的不适和痛苦常使不良情绪加重，悲观、恐惧,（三）心理-社会状况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理黄疸,血液生化和尿常规检查可初步判断黄疸的类型B超、X线检查、经内镜逆行胰胆管造影、上腹部CT扫描及磁共振成像有助于病因诊断,（四）辅助检查,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理黄疸,【常见护理诊断/问题】,有皮肤完整性受损的危险 与胆盐沉着刺激皮肤神经末稍引起瘙痒有关。,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理黄疸,【护理目标】,病人黄疸减轻或消失，能正确
24、应对皮肤瘙痒，未发生皮 肤损害。,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理黄疸,【护理措施】,（一）休息,（二）饮食护理,（三）病情观察,（四）皮肤护理,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理黄疸,休息卧床休息饮食护理清淡、易消化、富含维生素的饮食蛋白质摄入量应根据肝功能情况而定禁烟、酒及刺激性食物病情观察观察病人皮肤黏膜颜色、尿色、粪便颜色的变化观察原发病的治疗与护理情况,第一节 消化系统疾病病人常见症状体征的护理黄疸,皮肤护理教会病人皮肤自我护理的方法穿布制、柔软、宽松的内衣裤，经常换洗，保持床单清洁、干燥每日用温水擦拭全身皮肤一次，避免使用热水、肥皂擦洗，不使用化妆品避免用手搔抓，以防止皮肤破损而发生感染瘙痒严重者局部涂擦止痒剂或服用抗组胺药,
