1、神经外科：朱志坚2018-3-17,深静脉血栓护理查房,汇报病史,患者：李茂新， 男， 48岁， 因“从2米高处坠落伤后头痛5小时” 急诊科行头部CT检查后，提示脑挫裂伤，硬膜外血肿，颅骨骨折于2017-02-17 14:05收入我科治疗。入院查体：T：37.4 P：62次/分 R：20次/分 BP：151/107mmHg 神志昏睡状，GCS评分12分，双侧瞳孔等大等圆，3.0mm，对光反射灵敏，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常，入院后予脱水、止血、支持对症治疗 16:00患者发生病情变化 P：86次/分 R：19次/分 BP：177/88mmHg 神志浅昏迷，双侧瞳孔不等大，左
2、：右=3.0mm：2.0mm，对光反射消失，立即行头部CT复查提示：硬膜外血肿明显增加，量约160ml，中线向右移位超过1cm，脑疝形成。完善术前准备16:30送手术急诊行硬膜外血肿清除术去除骨瓣减压术。,术后转ICU予脱水、止血、营养神经、改善循环、支持、对症治疗，并发肺部感染，2017-2-19行气管切开术，予积极抗炎治疗，于2017-3-10 10:15转回脑外科治疗。转入时患者中昏迷， GCS评分5分，双侧瞳孔等大等园，直径4mm，对光反射消失， 头部敷料干洁，骨窗张力不高；气管切开状，呼吸道痰较多，肺部听诊双肺呼吸音增粗， T：38.9左侧肢体肿胀 ，皮温增高，足背动脉博动不明显，于
3、抬高患肢30度，报告医生于查双上肢动静脉彩超.双下肢动静脉血管彩超提示双上肢动静脉彩超未见明显异常.双下肢深静脉血栓形成 目前治疗情况：双下肢制动每班测量双下肢直径变化，观察足背动脉博动，请血液科会诊予低分子肝素钠1支皮下注射Q12h，密切观察了解在低分子肝素抗凝下是否出现脑出血情况，监测血常规、凝血功能请介入科会诊：1 、建议行双下肢深静脉造影，2、必要时下腔静脉置过滤器；考虑患者目前病情危重，造影及过滤器等措施暂不适合，故建议未执行。,概念,下肢深静脉血栓形成又称下肢深静脉血栓，是常见病，是指静脉血液在下肢深静脉血管内的凝结。,重要因素,1.静脉血流滞缓:长时间的制动、卧床、久坐、静脉曲张
4、、手术患者全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢2.静脉壁的损伤:（1）化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。2）机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤均可引起静脉血栓形成。3）感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见3.血液高凝状态:创伤、休克、手术、肿瘤、长期使用雌激素、怀孕、大剂量应用止血药,临床表现,1.症状最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀。患下肢深静脉血栓形成的患者，局部感疼痛，行走时加剧。轻者局部仅感沉重，站立时症状加重。2.体征体检有以下几个特征：患肢肿胀肿胀的发展程度，每班用尺精确的测量，并与健侧下肢对照粗细才可
5、靠。这一体征对确诊深静脉血栓具有较高的价值，小腿肿胀严重时，常致组织张力增高；压痛静脉血栓部位常有压痛。Homans征（直腿伸踝试验）将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。浅静脉曲张深静脉阻塞可引起浅静脉压升高，发病1、2周后可见浅静脉曲张。,检 查,1.血管无损伤性检查法:下肢静脉超声检查首选2.上行性静脉造影:可了解血栓的部位和范围3.造影X线片4.实验室检查：血常规、凝血功能 、 D二聚体D二聚体检查:主要反映纤维蛋白溶解功能。D二聚体阴性一般可排除下肢深静脉血栓，D二聚体阳性者，需要进一步做影像学检查。,基本预防,体位：术后、高凝状态和
6、长期卧床患者尽早下床活动卧床患者尽量减少左侧卧时间术后避免长时间坐位膝关节应呈轻度（5-10）屈曲,运动（双下肢主动、被动运动）足踝主被动、旋转运动被动挤压小腿肌群由膝关节伸屈运动下肢抬举运动,基本预防,原因术前禁食高热出汗禁食患者补液量不足术中失液过多,基本预防-血液粘稠,原因 下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液 静脉使用化疗药、高渗药等对血管壁刺激性大措施 尽量避免下肢静脉穿刺避免下肢同一部位、同一静脉反复穿刺输液化疗药、高渗药等从中心静脉输注,基本预防 -静脉管壁损伤和内皮细胞的损伤,肢体气压的应用,泵的功能正常运行腿套穿戴尺寸患者和医护人员的教育/培训 有DVT禁止使用,物理预防,穿弹
7、力袜可增加138%血流速度 防止血管过度扩张,临床问题-选择型号,评估后选择膝长型或腿长型抗血栓压力带不能下卷保持平整在穿、脱时不要刮伤弹力袜,临床问题 下肢尺寸特殊,选择正确尺寸保证效果最大化交接班时脱下弹力袜检查患者腿部情况观察皮肤、血运、皮温动脉搏动、有无肿胀、压痛禁止腘窝及小腿下单独垫枕,临床问题选择静脉,除抢救外避免下肢静脉穿刺避免反复穿刺左侧较右侧发生DVT几率高针尖斜面向左穿刺对留置穿刺针在不影响输液的情况及监测动脉压的情况下可继续穿开口型弹力袜,临床问题手术伤口,下肢有手术伤口愈合后应用选择合适弹力袜尺寸,临床问题皮损,表皮破损经处理后可穿着弹力袜定时观察皮肤破损情况,发生DV
8、T观察什么,监测双下肢腿围，记录肿胀情况观察有无疼痛、压痛皮肤颜色、温度选择不同尺寸弹力袜根据腿围及时调整弹力袜大小,重症患者如何预防,脑外科术后病人DVT高危因素卧床镇静镇痛股静脉、股动脉置管大量血管活性药，循环波动大末梢循环差，足背动脉搏动弱,护理预防对策,严格记录出入量、避免脱水双下肢予抬高20-30度，被动活动控制血糖血脂病情允许加强翻身物理预防药物抗凝,药物治疗观察重点,抗凝疗法：作用在于防止已形成的血栓继续滋长和其他部位新血栓的形成，一般急性期使用肝素或低分子肝素，过渡到口服抗凝药物抗凝治疗注射低分子肝素注意事项：注射部位： 一般在腹部皮下注射，禁止肌肉注射，出血:胃肠道、颅内出血
9、注射部位瘀点、瘀斑、轻度血肿和坏死-局部或全身过敏反应-血小板减少症(血小板计数异常降低):应立即通知医师,药物治疗观察重点,溶栓治疗：使用的药物多是尿激酶,系统溶栓经静脉全身溶栓：通过浅静脉进行全身给药，使药物随血液循环在体内均匀分布，达到溶栓目的。介入溶栓多指保留导管接触性溶栓,经近端深静脉置管逆行插入肢体远端深静脉，先利用导丝和导管对血管腔内的物理性开通部分解除流出道梗阻，再通过置入溶栓导管使药物与血栓直接接触，将急将急性期疏松新鲜的血栓溶解，主干静脉及时恢复通畅,并发症,1.溶栓治疗中最主要的并发症是出血。特别应警惕胃肠道、颅内出血。2. 下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。,发生肺栓塞处理,1、一般治疗：绝对卧床休息，吸氧、解痉、止痛、可采用氨茶碱、阿托品、吗啡解除支气管和血管痉挛及止痛;如出现心衰或休克者可酌情使用毛花丙甙、多巴胺、异丙基肾上腺素及低分子右旋糖酐等。 2、抗凝治疗： (1)肝素疗法。(2)溶栓治疗。除非有溶栓禁忌，应争取在发病小时内应用溶栓治疗。如尿激酶、重组组织纤维蛋白溶酶原。 3外科手术治疗：肺栓塞取栓术。,本质影响行动,DVT重在预防！,谢 谢！,
