1、甲亢的中医辨证施治,临安中医院 内分泌科 张灵建,甲状腺功能亢进（甲亢）,一种常见、多发的内分泌代谢性疾病由于甲状腺合成和分泌甲状腺激素过多引起以神经精神兴奋性增高，代谢旺盛为主要临床表现,流行病学,该病发生于任何年纪，多见于30-50岁年纪随着生活节奏加快，工作压力增大，该病近年来的发病率有逐渐增高的趋势,治疗现状,甲亢一旦发生，可持续多年，反复发作，严重影响人们的学习工作和生活现在医学对该病的治疗方法，有同位素治疗，抗甲状腺药物治疗，和手术治疗,治疗现状,现代药物疗法，存在着疗程长，复发率高，副作用大等特点，服药两年，停药后一年约有40-50%的患者复发手术疗法、同位素疗法均有一定禁忌症，
2、且有发生永久性甲状腺功能减退、加重突眼和出现并发症之虞迄今为止，尚无一种满意的疗法,治疗现状,祖国医学中没有甲亢的病名，但有类似甲亢的记载古人将甲状腺肿大类疾病称为“瘿”或者“瘿瘤”与甲亢有关的甲状腺肿称为“瘿气”无明显甲状腺肿大的甲亢，隶属于“消渴”，“惊悸”，“震颤”范畴,治疗现状,中医中药治疗甲亢积累了一些经验，取得了一定的临床疗效相对于西药来说，中药治疗甲亢具有毒副作用小等优点,甲状腺-奇恒之腑,素问.五脏别论：“所谓五脏者，藏精气而不泻也，故满而不实；六腑者，传化物而不藏，故实而不满也”。奇恒之腑的形态似俯，功能似脏，故称为奇恒之腑。甲状腺的生理功能： 1.助肝疏泄，调畅气机 2.生
3、发阳气和推动阳气运行,病因病机,甲亢多由情志内伤所致甲亢的发生，多因患者长期喜怒忧思，久郁不解或者突发精神刺激，情志不遂，肝气郁滞，津凝成痰，痰气交阻，日久则血循不畅，气、痰、瘀壅结颈前，故渐起瘿肿,病因病机,气郁日久，肝经郁火留伏体内，再加之情志内伤，则瘿肿加重本病初起多实，病久则由实转虚，或虚实夹杂实为气郁，痰阻，血瘀，郁热虚为肝肾阴虚，心肾阴虚，气阴两虚,辨证分型,气滞痰凝阴虚阳亢阴虚风动气阴两虚 以上代表了疾病的不同状态,辨证分型1气滞痰凝,本病初起，情志抑郁不遂，气机不畅，肝气不舒，疏泄失常，水湿停聚，气不行血，血运迟缓，进而痰凝血瘀，肝气痰上逆，聚结于颈，则成瘿肿,辨证分型1气滞痰
4、凝,针对该症，治以疏肝理气，化痰散结之法绝不用海藻昆布海带等含碘丰富的药物，以免加重甲亢病情,辨证分型1气滞痰凝,方药：四逆散加减药物：柴胡、白芍、枳实、夏枯草、山慈菇、土贝母、砂仁、半夏、郁金等,方解,柴胡、枳实、白芍为四逆散为主要组成药物，功能疏肝理气，调和气血半夏辛苦温，味辛，具走窜之性，有发散、行气、行血作用，用于气滞、痰凝、血瘀等症，因此可治疗瘿瘤山慈菇甘、微辛、寒，直下力峻，功擅清热解毒、散结化痰。本草正义：能散坚消结，化痰解毒，其力颇峻。,方解,郁金辛苦，辛能行气，苦能泄闭，入心肝二经，即入血分，故能行气解郁，使肝气得舒，气机通畅，则积聚自散。本草正义曰：郁金单用治“结聚气滞”砂
5、仁辛散温通，香而能窜，入脾胃经，主散结导滞，行气下气土贝母味苦，性平微寒，入心肝两经，散结解毒，治瘰疬痰核,辨证分型2阴虚阳亢,有统计表明，甲亢病人阴虚阳亢证型占82%，为本病的基本证型,辨证分型2阴虚阳亢,肝为风木之脏，内寄相火，以血为本，以气为用情志不遂，肝失条达柔顺之性而致气机郁滞肝郁气滞则冲任不调，肝阴不足则血海不能按时充盈,辨证分型2阴虚阳亢,肝郁日久化火，致肝火内盛，火热反灼阴津，水不涵木，亢阳莫制，故致阴虚阳亢，病变由实转虚,辨证分型2阴虚阳亢,临床症见：颈前肿大，质柔软或偏硬韧，烦热易汗，心情急躁易怒，眼球突出，手指颤抖，心悸不宁，眠差，纳食亢进，消瘦，口咽干燥，月经不调舌质红
6、，苔薄黄，或少苔，脉弦细数,辨证分型2阴虚阳亢,以滋阴潜阳、化痰散结为法方药：生龙骨、磁石、白芍、熟地黄、生地黄、钩藤、五味子、枸杞子、夏枯草、沙参、麦冬,组方分析,生龙骨味甘补益，微寒清热，甘寒化阴养阴，质重，入心经，养心安神，用于治疗甲亢所致的心悸失眠，还可以入肝经，平潜上越之甘阳，故可平肝潜阳，常用于阴虚阳亢之症磁石咸寒质重，能镇能纳，能上能下，镇浮阳而益肾阴，镇真精使肾水不移，坠肝火而潜肝阳，镇心血使火不上逆，常用于阴虚阳亢所致的心悸失眠等。此外还可以重镇安神生龙骨配磁石，滋阴潜阳，重镇安神,组方分析,白芍苦能补阴，酸能收敛，又入肝经，故能平抑肝阳，常用于肝阳上亢之症生地性凉而寒，善于
7、滋阴凉血，养阴生津，生血脉；熟地补血生津，滋肾养肝二药伍用，相互促进，共奏滋阴补肾、益精填髓之功,组方分析,钩藤甘、微寒，入肝经，既能清肝热，又能平肝阳。药性赋曰：钩藤甘寒，专解痉，功在清热，息肝风枸杞子味甘性平，功专滋补，又入肝肾，故凡肝肾阴亏之候，皆为所宜。本草经疏：枸杞子，润而滋补，为肝肾真阴不足、劳乏内热、补益之要药。同时枸杞子还可以补血安神,组方分析,五味子甘酸，入心肾两经，可益心肾之阴而宁心安神。夏枯草味苦辛，性寒，辛可调达肝气，肝气调达，肝血得济，肝阴得养而制肝阳。且辛还可以行气解郁，行血散结，用其苦以化痰理气，祛痰软坚，为治瘿要药,辨证分型3阴虚风动,甲亢的病变部位在心、肝、脾
8、胃、肾，其中又以肝、心、肾为主肝阴不足，阴精不能上奉清窍则头眩耳鸣；穷必及肾，乙癸互致匮乏，木失水涵，则肝风内动。肾水不能上济于心则心悸，失眠多梦,辨证分型3阴虚风动,临床表现：颈部肿大，质柔软或偏硬韧，怕热多汗，眼球突出，心悸不宁，心烦少寐，手指及舌体颤抖，甚至全身颤抖舌质红，少苔，脉弦细,辨证分型3阴虚风动,治法：滋阴补肾，息风止痉方药：地黄饮子加减常用药：生地，麦冬，五味子，山萸肉，远志，生龙骨，磁石，夏枯草，连翘等,组方分析,生地性凉而寒，善于滋阴凉血，养阴生津，生血脉；熟地补血生津，滋肾养肝麦冬味甘性寒，甘寒益阴，功专养肺阴，润肺燥，清热滋阴五味子甘酸，入心肾二经，可益心肾之阴而宁心
9、安神,组方分析,山萸肉味酸涩，性微温，收敛固涩，滋补肾阴，温而不燥，补而不峻，为平补阴阳之要药。生龙骨味甘补益，微寒清热，甘寒化阴养阴，质重祛祛，入心经，养心安神，用于治疗甲亢所致的心悸失眠，还可以入肝经，平潜上越之肝阳，故可平肝潜阳，常用于阴虚阳亢之证夏枯草味辛苦，性寒，辛可调达肝气，肝气调达，肝血得济，肝阴得养而制肝阳。辛可行气解郁，行血散结，用其苦化痰理气，祛痰软坚，为治瘿要药,辨证分型4气阴两虚,甲亢患者因肝气郁滞，日久化火，形成肝火内盛肝旺势、必克土、刑金、扰心、伤肾、耗气伤阴，肝阴亏虚，筋脉失养火郁伤阴，心阴亏虚，心失所养气阴亏虚，卫表不固，肢体不荣,辨证分型4气阴两虚,临床表现：
10、颈前肿大，质柔软或者偏硬韧，易汗出，倦怠乏力，心悸，胸闷气短，失眠多梦，手指颤抖，眼干目眩，大便稀溏舌红少苔，脉细数无力,辨证分型4气阴两虚,治法：益气养阴，宁心安神方药：玄参、麦冬、夏枯草、生龙骨、砂仁、土贝母、山慈菇、五味子,组方分析,玄参禀至阴之性，其性寒，其味甘。甘能滋阴，寒能退邪热，凉润滋肾。可泄痰热、化瘰疬。麦冬味甘性寒，甘寒益阴，功专养肺阴、润肺燥，清热滋阴夏枯草味苦辛，性寒，辛可调达肝气，肝气调达，肝血得济，肝阴得养而制肝阳。辛可行气解郁，行血散结，用其苦化痰理气，祛痰软坚，为治瘿要药,组方分析,土贝母味苦，性平微寒，入心肝两经，散结解毒，治瘰疬痰核山慈菇甘、微辛、寒，直下力峻
11、，功擅清热解毒，散结化痰五味子甘酸，入心肾二经，可益心肾之阴，而宁心安神麦冬与五味子合用，酸甘化阴，守阴所以留阳，阳留汗自止。可治甲亢阴虚汗多、心悸,总结1,上述证型基本囊括了甲亢的病变发展规律发病之初为肝气郁滞，病性属实 随着病程迁延，病情逐渐由轻而重，由实转虚，由阴虚阳亢至阴虚风动，再至气阴两虚同时兼夹痰浊、淤血等，形成虚实夹杂之症,总结2,基本病机为阴虚阳亢，更贴近甲亢临床与通常看到的病机有所不同：气阴两虚，阴虚为本，气郁、痰凝、血瘀为标,总结3,临床需灵活应用有可能直接进入阴虚阳亢阶段，而不经历气滞痰凝阶段也有患者病情相对较轻，因而不出现气阴两虚的临床症状,总结4,针对阴虚阳亢的基本病机，治疗拟滋阴潜阳、化痰散结为甲亢的治疗大法，根据患者的病情变化转归而灵活变通，并不拘泥于一方一证。,谢谢,
