1、,11月份疾病护理查房,主查人：许碧霞 组长：孙雪平组员：曹佳丽 杨瑜 沈佳芬 许振星,一般资料姓 名：孙艺畅性 别：女年 龄：21岁床 号：2床病案号：403680,主诉,现病史,既往史,简要病史,胸闷心悸1小时,患者神志清，精神软，1小时前睡觉时出现谵妄、心悸、发热，伴胸闷、气促、 出汗，自诉无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无畏寒寒战情况，查体脖子粗，心律齐，心音强，呼吸略促，腹平软，无压痛。测T:38.4摄氏度，P:160次/分，R:29次/分，BP:201/100mmHg，测血糖：5.9mmol/L于2017.11.02 02：06扶行入抢。,有“甲亢”病史10年余，长期口服“赛至、优甲乐”，
2、1年前自行停药。,辅助检查,（2017.11.03急诊）血常规：WBC 7.9G/L，中性粒细胞；37.9%,CRP0.5ng/L电解质：血钾：2.94mmol/l肾功能：肌酐：32.0ug/L心肌酶谱：乳酸脱氢酶250IU/L，肌酸激酶同工酶：29U/L心肌钙蛋白：正常甲状腺全套：TSH 0.00uIU/L，FT3 30.0pg/ml，FT4 6.0ng/ml,血促甲状腺激素受体：促甲状腺激素受体抗体40.00IU/L（正常值为0.00-1.75）心电图：窦性心动过速胸部CT：两肺未见明显实质性病变。前上纵隔内略低密度影，胸腺退化不全可能。附见：甲状腺体积增大。,可能的疾病？是什么症状？,急
3、性心肌炎?常发生于风湿热活动期或继发于其它感染性疾病及化学药物中毒等。典型急性心肌炎的症状与体征在心脏症状出现前数日或2周内有呼吸道或肠道感染，可伴有中度发热、咽疼、腹泻、皮疹等症状，继之出现心脏症状。主要症状有疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐、呼吸困难、面色苍白，发热，心前区不适、心悸、头晕、腹痛、肌痛，同时伴有心电图异常及心肌坏死标记物的变化。,患者多数有原发或继发高血压史，血压显著升高，常以舒张压升高更明显，多130mmHg，并出现头痛、烦躁、心悸、多汗、恶心、呕吐、面色苍白或潮红、视力模糊等征象。眼底检查视网膜出血、渗出及视神经乳头水肿，伴或不伴有不同程度心、脑、肾功障碍症状体征及实验室
4、检查异常表现。,高血压危象？,低血糖是指血糖浓度低于2.77mmol/l(50mg/dl)，是糖尿病患者用口服降糖药或胰岛素治疗的常见的并发症。低血糖早期症状以植物神经尤其是交感神经兴奋为主，表现为心悸、乏力、出汗、饥饿感、面色苍白、震颤、恶心呕吐等，较严重的低血糖常有中枢神经系统缺糖的表现，如意识模糊、精神失常、肢体瘫痪，大小便失禁、昏睡、昏迷等。,低血糖反应？,甲状腺危象？,多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、精神刺激等，临床表现为高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克和昏迷等。,什么是甲状腺危象？,甲状腺危象（t
5、hyroid crisis）又称甲亢危象，是甲状腺毒症急性加重的一个综合征，发生原因可能与循环中的甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、精神刺激等，临床表现为高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰，休克和昏迷等。其诊断主要靠临床表现综合判断。临床高度疑似本症及有危象前兆者应按本症处理，其病死率在20%以上。,是不是甲状腺危象？,(1)体温升高:本症均有体温急骤升高，高热常在39以上，大汗淋漓，皮肤潮红，继而可汗闭，皮肤苍白和脱水。高热是甲状腺危象的特征表现，是与重症甲亢的重要鉴别点。(2)中枢神经系统:
6、精神变态、焦虑很常见，也可有震颤、极度烦躁不安、谵妄、嗜睡，最后陷人昏迷。(3)循环系统:窦性或异源性心动过速，常达160次/分以上，与体温升高程度不成比例，可出现心律失常，也可以发生肺水肿或充血性心力衰竭。最终血压下降，陷入休克。一般来说，伴有甲亢性心脏病的患者，容易发生甲状腺危象，当发生危象以后，促使心脏功能进一步恶化。,临床表现,临床表现,(4)消化系统:食欲极差，恶心、呕吐频繁，腹痛，腹泻明显。恶心，呕吐及腹痛可发生在病的早期。病后体重锐减。肝脏可肿大，肝功能不正常，随病情的进展，肝细胞功能衰蝎，常出现黄疸。黄疸的出现则预示病情预后不良。(5)电解质紊乱:由于进食差，吐、泻以及大量出汗
7、，最终出现电解质紊乱，约半数病人有低钾血症，1/5的患者血钠减低。该患者有甲亢病史十年余，且自行停药一年多，不规律复诊，甲状腺功能异常，有胸闷心悸、高热大汗，心动过速，瞻妄等典型症状,是什么类型的甲状腺危象？,一般型甲亢危象,“淡漠型”甲亢危象,临床表现为高热、大汗、心动过速、烦躁、焦虑不安、瞻妄、恶心、呕吐、腹泻等,特点是表情淡漠，木僵，嗜睡，反射降低，低热，明显乏力，心率慢，脉压小，及恶液质，甲状腺常仅轻度肿大,分期,注：甲亢病人凡具有以上7项条件中3项者，则可分别诊断危象前期和危象期,甲状腺危象的原因？,(1)内科方面的诱因(2)外科方面的诱因,感染：主要是呼吸道感染，其次是胃肠道和泌尿
8、道感染，脓毒血症等,应激:精神极度紧张、过度劳累、高温、饥饿、药物反应(如过敏、洋地黄中毒等)、心绞痛、低血搪、高钙血症、脑血管意外，分娩及妊娠等,不适当停用碘剂药物:突然停用碘剂,少见原因:放射性碘治疗甲亢引起的放射性甲状腺炎、甲状腺活体组织检查，以及过多或过重或反复触摸甲状腺，使甲状腺引起损伤,甲亢未被控制而行手术:甲亢病人术前未用抗甲状腺药准备，或准备不充分,术中释放甲状腺激素:手术本身的应激、手术挤压甲状腺，使大量甲状腺激素释入血中,治疗原则,应以预防为主，危象前期及时处理，是防止发展为危象阶段的关键。 （一）早期大剂量抗甲状腺药物，抑制甲状腺激素合成。首选丙基硫氧嘧啶（PTU）优于他
9、巴唑（MMI），其起效较快并能阻T4在外周组织向T3转化。（二）碘剂迅速抑制甲状腺激素的释放。给PTU后开始给予碘剂，一般用37日停药，防止碘逸脱现象。（三）肾上腺素能阻滞剂，缓解交感神经的兴奋，降低周围组织对甲状腺激素的反应性。常用普萘洛尔（心得安），首剂口服4080mg,后2040mg，每46小时一次；或缓慢静注心得安15mg，检测血压和心率，可重复使用。并发有心衰、心脏传导阻滞、支气管哮喘者慎用或禁用心得安。有心功能不全时，应先静脉给予洋地黄制剂。（四）糖皮质激素，拮抗应激，提高机体应激水平，降低T4向T3转化。每天氢化可的松200300mg或地塞米松1530mg静滴。待病情好转则减量而
10、逐渐停用。 五）血浆置换或透析治疗可迅速清除血循环中过高的T4和T3水平。有条件可配合使用，提高抢救成功率。 六）对症处理和支持疗法注意水和电解质平衡；吸氧，物理降温，必要时人工冬眠；去除诱因，有感染者，积极抗感染治疗；烦躁不安可用镇静剂安定或水化氯醛等。,抢救与护理,1、严密观察病情，作好术前准备，备齐急救物品。甲亢危象治疗效果常取决于早期识别， 抢在先兆危象期处理，防止进入危象期。 2、环境安静，室温偏低（18-20），绝对卧床休息，避免一切不良刺激，烦躁不安者，按医嘱给适量镇静剂，持续吸入氧气。 3、高热量、高蛋白、高维生素饮食和足够的入液量，严重呕吐、腹泻、大量出汗者注意出 入量平衡，
11、必要时补充血容量和纠正电解质紊乱。4、迅速物理降温，可用冰袋，酒精擦浴，冰水灌肠。 5、按医嘱迅速给予大量抗甲状腺药物（PTU、复方碘口服液、心得安等），以降低甲状腺激素水平，遵医嘱对症支持。 6、抢救过程中注意监测生命体征，神志及心、肾功能变化，发现异常及时报告医生。7 、心理护理：对患者做好解释和安慰，减轻其对疾病的恐惧感和不安。,急诊的治疗,美托洛尔片氢化可的松亚宁定降温补液补钾对症,内分泌科的治疗,忌碘饮食丙硫氧氧嘧啶片100mg口服每日三次治疗倍他乐克片减慢心率等对症治疗完善相关辅助检查如肝肾功能、心电图、上腹部B超、心脏彩超等,甲亢危象重在预防,预后,甲亢危象治疗越早，效果越好一般经37天积极治疗，病情得到控制者预后良好，病程进入昏迷休克，或淡漠型甲亢危象者死亡率高。目前治疗水平总的抢救成功率已达80%以上。,
