1、病例分享,安亭医院内分泌科罗云 主治医师,病例摘要,现病史患者，男性，35岁。主诉：口干、多饮、多尿1周伴纳差、乏力。现病史：患者入院前1周无明显诱因下出现口干、多饮、多尿不适，未予重视，上述症状逐渐加重。感中上腹不适，胃纳差、进食量减少，伴小便泡沫增多，2017-7-30来我院急诊就诊，查尿常规：尿糖 +4，酮体 +2。生化：谷丙转氨酶（干式） 110.0 U/L ，谷草转氨酶（干式） 90.0 U/L ，碱性磷酸酶（干式） 142.0 U/L ，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均正常。尿素（干式） 7.9 mmol/L ，尿酸（干式） 743 umol/L ，葡萄糖（干式） 37.60 m
2、mol/L 。给予胰岛素静滴临时降糖后，求进一步规范诊治，拟“糖尿病”收治入院。,病例摘要,现病史否认反酸、呕吐、腹痛、腹泻，无呕血、解黑便，无胸闷、心悸、气促、呼吸困难，无否认畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸痛、盗汗，无尿痛、尿频、肉眼血尿，无头痛、晕厥、意识障碍，无肢体活动障碍否认脸变圆红，皮肤痤疮紫纹；否认面貌改变手足增大，否认怕热多汗易怒；否认皮疹；否认阵发性头晕头痛心悸；否认手足麻痹，低血钾。否认关节疼痛、口腔外阴溃疡，光过敏，口眼干、牙齿片状脱落及雷诺现象。,既往史平素健康良好，否认高血压、冠心病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术外伤史。否认药物过敏史。个人史公司职员，有吸烟史2
3、0支*15年，少量饮酒史 ；否认药物嗜好。家族史父母以及兄弟姐妹、子女均无糖尿病。,体格检查,BP 130/80mmHg。Wt 92Kg，Ht 180cm ，BMI 28.34Kg/m2 腰围 96cm腹型肥胖 ，皮肤、巩膜无黄染，无满月脸及水牛背，锁骨上脂肪垫（-），无皮肤紫纹、痤疮，黑棘皮征（-）心肺腹（-），双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。双足触压觉正常。,实验室检查,2017-7-30 血气：正常。2017-7-31 尿常规：蛋白 1+ ，糖 4+ ，酮体 4+ 。2017-7-31血脂、脂蛋白：甘油三酯 4.17 mmol/L ，胆固醇 6.24 umol/L ，高密度脂蛋白 0
4、.72 mmol/L ，低密度脂蛋白 3.83 mmol/L 。2017-7-31肝炎病毒标志物、肿瘤标志物全套、甲功5项：均正常。2017-7-31C肽 0.64 nmol/l ，C肽(2小时) 0.80nmol/l 2017-7-31尿微量蛋白/尿肌酐 12.33ug/mg2017-7-31糖化血红蛋白 12.80 % ，葡萄糖 14.02 mmol/L ，糖化白蛋白 34.51 % 。2017-7-31谷氨酸脱羧酶抗体 阴性 ，酪氨酸磷酸酶抗体 阴性，胰岛素抗体 阴性 ，胰岛细胞抗体-40KD 阴性 ，胰岛细胞抗体-64KD 阴性 。,辅助检查,心电图：正常心电图胸片正位（0005155
5、45）：两肺纹理增粗腹部B超：脂肪肝上腹部CT平扫（000515545）：脂肪肝，肝内小钙化灶眼底检查：未见渗出性病变颈动脉B超：未见异常双下肢动脉B超：未见异常ABI（左侧 1.0 右侧1.1）睡眠呼吸监测：阻塞性呼吸暂停指数OAI 3.0 ，呼吸紊乱指数41.5 ，最长呼吸暂停时间66.0， 夜间最低血氧饱和度80%， 血氧饱和度降低降低持续时间35.0秒，血氧饱和度低于90%的占整个睡眠时间的1.6% 。提示重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症伴重度低氧血症,入院诊断,2型糖尿病并酮症脂肪肝、肝功能不全高脂血症高尿酸血症阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症,治疗方案选择,生活方式干预降糖：胰岛素
6、泵强化治疗降血脂：阿托伐他汀20mg改善微循：马来酸桂哌齐特保肝：复方甘草酸单铵s降尿酸：别嘌醇补充水、电解质等对症治疗,立普妥,治疗方案选择,尽早起始胰岛素降糖,（2017ADA）在新诊断的2型糖尿病患者，如有明显高血糖症状和/或A1C水平10%和/或血糖16.7mmol/L，考虑开始胰岛素治疗（用或不用其他药物）本患者糖化血红蛋白 12.80 % ，葡萄糖 14.02 mmol/L ，糖化白蛋白 34.51 % ，应尽早起始胰岛素治疗。由于合并肝功能不全及酮症，早期未给予二甲双胍治疗。,心血管疾病和危险因素管理,血脂管理：为何起始20mg阿托伐他汀降血脂治疗?中国成人血脂异常防治指南（20
7、16年修订版）患者属中青年ASCVD余生危险为高危的个体（糖尿病患者；1.8 mmol/L LDL-C3.0倍正常上限值时,应停药;当ALT恢复正常 时,可酌情再次加量或换药。 该患者谷丙转氨酶（干式） 110.0 U/L ，谷草转氨酶（干式） 90.0 U/L ，碱性磷酸酶（干式） 142.0 U/L ，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素均正常。血清ALT或AST处于2.53.0倍正常上限值时,给予使用。,ASCVD危险评估流程图,美国脂质协会他汀安全性评估建议,下列哪些疾病为他汀治疗的禁忌证？慢性肝病？ No 代偿期肝硬化？ No失代偿期肝硬化或急性肝衰？Yes,NAFLD/NASH？ No
8、代偿期肝病患者服用他汀并不增加横纹肌溶解的危险性,心血管疾病和危险因素管理,血压管理多数糖尿病合并高血压患者的收缩压控制目标应该140 mmHg，舒张压目标90 mmHg。较低的收缩压和舒张压目标，如130 /80mmHg，如果不过度增加治疗负担，可能适合心血管疾病高危的患者。患者入院后监测血压提示波动在130-140/80-90mmHg，入院给予生活方式干预：包括减轻体重；包括减少钠和增加钾摄入的阻断高血压的膳食疗法（DASH）的膳食结构；酒精摄入适度；以及增加体力活动等。,心血管疾病和危险因素管理,其它管理肥胖管理高尿酸血症管理阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症管理（建议上级医院呼吸科行CPA
9、P）治疗,降糖方案及血糖控制状况,异常实验室指标复查情况,2017-8-6尿常规：酮体 阴性。2017-8-14尿酸 257.5 umol/L 。肝功能,异常实验室指标复查情况,血脂、脂蛋白,不同ASCVD 危险人群降 LDL-C/ 非-HDL-C 治疗达标值,1.调脂治疗靶点（ LDL-C （首要）/ 非-HDL-C （次要）2.调脂目标值设定（准确评估治疗有效性，提高患者依从性）3.调脂达标值（危险 - 获益程度+卫生经济学）,后续治疗方案,患者于2017-8-15出院出院带药：优泌乐25 早14u、晚10u，餐前皮下注射二甲双胍缓释片1.0g，每天两次，餐中口服阿托伐他汀20mg，每晚一
10、次，口服出院建议：调整生活方式，控制饮食，运动减重，戒烟，限制饮酒，监测血糖，内分泌专科门诊随访上级医院呼吸科进一步治疗OSAHS，择日复查睡眠呼吸监测,治疗体会,糖尿病治疗包括自我管理教育、饮食控制、合理运动、药物、监测等综合性治疗措施。尽早启用胰岛素治疗，早期达标，可为患者带来更多获益。糖尿病患者常伴有典型的致动脉粥样硬化血脂异常，以高TG、低HDL-C、小而密LDL增多为特征，导致心血管疾病风险大大增加。糖尿病患者要重视降脂治疗。降脂治疗要综合管理。他汀类药物获益显著，应长期坚持。,治疗中的困惑,1、患者同时还存在甘油三酯 4.17 mmol/L ，是否需要同时启动降甘油三酯水平治疗？2、患者目前首先考虑脂肪肝，肝功能不全，血清ALT或AST处于2.53.0倍正常上限值时，立即给予他汀调脂药治疗是否认合理？,谢谢聆听！,
