1、病历讨论：这个产妇怎么了？,湘南学院附属医院 麻醉科王 坚,病情摘要,女性，29岁，孕4产3（顺产），宫内妊娠40周1天，ROA，单活胎。试管婴儿。既往体健，否认全身性疾病史。无产后出血史，无过敏及输血史。入院生命体征正常，身高158厘米，体重62公斤，心肺正常，下肢无水肿。产检：先露入盆，骨盆外测量24-28-19-9CM。胎儿估重3196克。坐骨结节容3横指，胎监正常。辅助检查：Hb107g/L,余均正常。,诊疗经过,入院后完善检查，12月26日10:30人工破膜，羊水污染， （静滴缩宫素？）。12:35流出大量羊水，污染，13：57诉发热，全身大汗，寒战，查血压133/86mmHg，HR
2、111次/分，脉搏氧饱和度80-90%，发绀，下腹剧痛，四肢无力，视物不清，尚能正确回答，胎心80-100次/分，宫缩强似板状腹。马上给予吸氧，硫酸镁静滴，此时流出血性羊水，14:00抽搐，口吐白沫，血压145/112mmHg。急推入手术室剖宫产。,诊疗经过,此时产妇出现了什么情况？麻醉医生这时最需要做的是什么？,诊疗经过,产科疾病： 羊水栓塞？子痫？子宫破裂？胎盘早剥？大出血？仰卧位低血压？HELLP综合征？心血管系统疾病： 心肌病，心瓣膜病，心梗？肺栓塞？神经系统性疾病：癫痫？脑出血？硫酸镁快速进入引起？过敏？其他：脓毒血症，输血反应，误吸。（仅限于术中椎管内麻醉时局麻药中毒，麻醉平面过高
3、，全脊麻?）,诊疗经过,14:06入室，全身发绀，寒战，sPO2为80%左右，血压80/40mmHg,心率115次/分，呼吸20次/分，面罩吸氧后SPO2为92%。原则：控制呼吸，稳定循环，最快速度剖出新生儿，对症支持，严密监测。副肾100ug静注，开通三管外周静脉，扩容。左侧位，申请红细胞，FFP。14:10全麻诱导，切口利多卡因局麻，依托咪酯+肌松+七氟烷吸入，同时消毒铺巾。14:12气管插管成功，纯氧通气，气道峰压15厘米水柱，给予肾上腺素静脉注射及泵注维持血压在100/60mmHg以上，新生儿剖出后（重度窒息）泵入瑞芬太尼，停七氟烷，给予咪达唑仑5毫克，改去甲肾上腺素维持血压。,诊疗经
4、过,急查血气分析，血常规，凝血功能，交叉合血。激素（甲强龙125毫克及地米20毫克）护胃,诊疗经过,第一次血气分析 （14:34）,诊疗经过,术中发现胎盘早剥证据，宫腔大量血凝块约1000ml，宫缩好。此时升压药物渐停止能维持正常血压，仔细缝合未出血后关腹。缝合前鞘时血压又突然下降。,诊疗经过,原因： DIC？ 输血反应（溶血）？ 大出血？ 容量不足？,诊疗经过,查阴道流出大量不凝血，尿袋内新增鲜红血100ml。凝血功能PT、APTT危急值（电话报告时间约15：10）血小板进行性降低,诊疗经过,检验科电话报告时间约15:00,诊疗经过,第二次血气（15:12）,诊疗经过,产科疾病： 羊水栓塞？
5、子痫？子宫破裂？胎盘早剥？大出血？仰卧位低血压？HELLP综合征？心血管系统疾病： 心肌病，心瓣膜病，心梗？肺栓塞？神经系统性疾病：癫痫？脑出血？癔症？硫酸镁快速进入引起？药物过敏？其他：脓毒血症，输血反应，误吸。（仅限于术中椎管内麻醉时局麻药中毒，麻醉平面过高，全脊麻?）,诊疗经过,紧急讨论，考虑羊水栓塞。决定切除子宫。继续静吸复合麻醉。又申请红细胞，FFP，血小板、冷沉淀。补钙，适当补碱、利尿。小剂量去甲肾能维持良好血压。动态监测实验室检查。,诊疗经过,第三次血气（17:07）,诊疗经过,第四次血气（18:49）,诊疗经过,诊疗经过,在手术室总时间5小时，失血4000ml左右，尿量1150
6、ml。SPO2 99%，呼气末二氧化碳35-43mmHg（与同一时间点血气分析结果基本相同），气道压15cmH2O左右，术毕带管入ICU，抽中心静脉血查羊水成分，第二天各项指标恢复正常，第三天转入普通病房。,诊疗经过,补液输血总量： 红细胞16U，FFP200ml，普通血浆150ml7,血小板12U，冷沉淀18U。晶体3000ml，胶体1000ml，,诊疗经过,讨论,主要诊断及依据鉴别诊断麻醉处理欠缺的地方成功经验,讨论,思考： 羊水栓塞一定要肺动脉高压吗？ 羊水栓塞一定要气道压高吗？ 羊水栓塞一定要机械栓塞症状吗？ 羊水栓塞的诊断名是否恰当？,讨论,一.羊水栓塞(AFE)： 1 定义：指分娩
7、过程中，羊水物质进入母血循环引起肺栓塞、休克、DIC 等一系列的严重症状的综合征。2 病因（至今未完全明了） 羊水中的有形物质引起肺动脉栓塞和过敏性休克，促凝物质引起DIC 过去认为肺血管机械梗阻导致肺动脉高压，肺水肿，心衰，低血压，低血氧，多脏器衰竭。 近来认为，羊水进入血后引起血管活性物质的释放才是重要因素。,讨论, 目前认为（争议的不同观点）： AFE并不是IgE参与的I型变态反应，可能是无抗体参加的过敏样反应 在反应中异物引起肥大细胞脱颗粒，异常的花生四烯酸产生，包括白三烯、前列腺素、血栓素等进入母体血循环，引起的病理生理改变。 AFE敏感母体对羊水成分产生抗原抗体反应，免疫补体系统激
8、活、介质释放，导致低氧、 低血压、低凝血的“三低”临床综合征。现有理论不支持单纯“机械性梗阻” 学说，故有学者主张称为“妊娠过敏样综合征”，能较好体现目前被广泛接受的发病机制和病理生理改变。,讨论, 不支持单纯“机械性梗阻” 学说的理由（大量临床观察、动物研究以及其他证据证明）： 大部分正常分娩的未发生羊水栓塞的产妇血液中能检出胎儿组织和羊 水成分。 病例尸检约1/4AFE患者血液循环中未检测到羊水成分。 影像学不支持羊水成分阻塞肺血管 AFE与单纯肺动脉血管床阻塞模型血流动力学改变有很大差别 动物试验将羊水直接注入血液循环中并没出现肺动脉高压、右心衰。羊水能完全溶于血液中，不会引起明显的肺血
9、管梗阻。 综合认为：羊水有形成分导致肺血管机械梗阻不是AFE的主要原因。,讨论,3 高危因素： 宫缩过强 胎膜早破、人工破膜 高龄初产 过期妊娠、巨大儿 死胎 前置胎盘、胎盘早剥,讨论,4.临床表现： 前驱症状：寒战，烦躁不安，肢体乏力、呕吐等 肺动脉高压 心衰：呼吸困难、血压下降、发绀。 抽搐、意识障碍等。 凝血障碍、器官衰竭、心跳呼吸骤停。 胎儿宫内缺氧。,讨论, 注意几个特点： 前驱症状后很快进入深度休克，无法用出血解释 较早出现抽搐及意识障碍 症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到 第三装状 态，可以休克为主，也可以DIC为主。 可以猝死为主要表现 胎膜也可以不破
10、裂 国外提出：分娩过程中不明原因的血氧饱和度下降、使用宫缩剂过程中出现过敏样反应，以上两点应视为羊水栓塞的表现。,讨论,5 病理、实验室诊断 子宫切除标本 、中心静脉血 有羊水样物质 尸检：肺内、心、肾、脑羊水成分或形成的微栓 过去认为，外周血中找到羊水成分是早期诊断依据 现在：外周血无意义,讨论,6 诊断（缺乏统一的标准）: 临床表现（主要标准）：低氧低血压低凝血是“金标准”。不一定全部出现。 排他性方法 免疫介质类指标（参考）：越多参考价值可能越大如围产期出现急性循环衰竭、呼吸困难/低氧、DIC和或神志改变任何2个表现，排除其他医疗解释后应考虑AFE。在肺血管中检测到任何羊水成分都不在作为
11、AFE的诊断标准。,讨论,羊水栓塞需要正名吗？沿用了这么久的传统名称，本文暂且还是叫AFE吧。,讨论,二.胎盘早剥 1 病因： 孕妇血管病变：多有妊娠期高血压疾病 宫腔压力骤减：胎膜早破，人工破膜 机械性因素：外伤等 其他：高龄，经产妇，子宫肌瘤等,讨论,2 病理及病理生理 显性剥离：外出血 隐形剥离：内出血 混合性剥离 导致出血、DIC等。,讨论,3 最终主要诊断： 羊水栓塞 胎盘早剥 DIC 失血性休克,讨论,术中处理欠缺的地方 未穿刺中心静脉：不利于指导补液。 未监测动脉血压。 还可以更好的协作。,讨论,5 成功的经验： 运气,讨论,运气,讨论, 运气,讨论, 还有一些其他的因素： 全院各科协作，术中以麻醉科为主，术后以ICU为主。 诊断方向正确，思路清晰，处理及时，恰当。 保温措施做得很好，未雪上加霜。,讨论,6 为什么没使用肝素？ 现观点认为：DIC主要是补缺，不主张使用肝素 DIC各期分界不明显，不好把握时机,谢谢大家！,
