1、病案摘要,病案摘要： 男性患者，38岁，农民，因尿频，尿急5+年，少尿5月，黑便14天，呕吐，颜面浮肿7天入院。 患者于5+年前无明显诱因出现尿频、尿急及轻度尿痛，诊断为“慢性肾盂肾炎”，在本院抗感染治疗后好转出院。以后反复出现尿频、尿急及夜尿增多，经抗感染治疗症状均可减轻，其间曾住县医院治疗，检查发现血压偏高，肾功检查血肌酐增加。近年来上述症状经常反复并加重。5+月前开始出现少尿，经治疗有所好转。14天前除小便减少外，出现呕吐、黑便。7天前出现面部浮肿，且呕吐物中带血，1天前上述症状加重伴心悸。 查体：慢性重病容，贫血貌，面部浮肿，BP l4095mmHg，心率94次分，心律齐，心尖区闻及收
2、缩期杂音，余无阳性体征。 实验室检查：Hb 60g/L，血尿素氮增加，肌酐增加，血Na+偏低，血K+及Cl-升高，血HCO3-降低，血气分析提示代谢性酸中毒改变。,基本分析,尿频尿急（1）尿量增加：当尿量增加时，排尿次数亦会相应增多。在生理情况下，如大量饮水，由于进水量增加，通过肾脏的调节和滤过作用，尿量增多，排尿次数亦增多，便出现尿频。在病理情况下，如部分糖尿病，尿崩症患者饮水多，尿量多，排尿次数也多。但均无排尿不适感觉。（2）炎症刺激：膀胱内有炎症时，神经感受阈值降低，尿意中枢处于兴奋状态，产生尿频，并且尿量减少（成人300500毫升/次）。因此，尿频是膀胱炎的一个重要症状，尤其是急性膀胱
3、炎，结核性膀胱炎更为明显。其它，如前列腺炎，尿道炎，肾盂肾炎，小儿慢性阴茎头包皮炎，外阴炎等都可出现尿频。在炎症刺激下，往往尿频，尿急，尿痛同时出现，被称为尿路刺激征，俗称“三尿征”。（3）非炎症刺激：如尿路结石，异物，通常以尿频为主要表现。（4）膀胱容量减少：如膀胱占位性病变，妊娠期增大的子宫压迫，结核性膀胱挛缩或较大的膀胱结石等。血尿素氮及肌酐含量升高血尿素氮和血清肌酐的浓度变化主要由肾小球的滤过能力(肾小球滤过率)来决定。两者均是用来判断肾功能是否正常的主要指标。在肾功能损害早期，血尿素氮和肌酐浓度可在正常范围。当肾小球滤过率下降到正常的50%以下时，血尿素氮的浓度才迅速升高;当肾小球滤
4、过率下降到正常人1/3时，血肌酐才明显上升。肾小球滤过率明显下降十肾小球存在病变 尿毒症的标志,基本分析,贫血患者Hb 60g/L 正常血红蛋白男性120-150g/L,女性110-140g/L,新生儿170-200g/L,孕妇不低于100g/L肾脏能分泌促红细胞生成素，肾脏受损弓|起促红细胞生成素分泌减少，引起贫血。血Na+偏低，血K+升高血钠偏低 Na+重吸收障碍(分布于肾小管各个部位，主要在近端小管)血钾升高 K+排出障碍(主要在远端小管与集合管)正常情况:保钠排钾重吸收与分泌功能存在障碍一肾小管及集合管存在病变，高血钾导致心律失常，心悸代谢性酸中毒:肾脏原因引起的酸中毒的本质是肾小管泌
5、H+障碍或肾小管HCO3-重吸收障碍血H+HCO3-肾功能衰竭后，排酸功能降低或停止，体内酸性物质堆积，引起代谢性酸中毒。病人临床表现如恶心、呕吐、脉搏细微、呼气中带酮味，严重时昏迷，继之可发生休克,讨论目的及内容,讨论目的： 根据肾脏的正常生理功能分析慢性肾功能衰竭可能出现的临床症状，从而加深理解正常肾脏功能在维持机体内环境平衡中的作用，以及肾脏功能与机体其他机能活动之间的相互联系。,讨论内容： 1. 根据本病例主要临床表现，分析其原发病变部位。 2. 根据肾脏的正常生理功能分析肾脏功能障碍可能出现哪些方面的临床表现。并据已有的生理学知识解释所引起的临床症状的原因。,病案讨论,一根据本病例主
6、要临床表现，分析其原发病变部位。1.尿频，尿急是肾盂肾炎的表现。2.结合实验室检查，已经有肾功能不全的表现，所以出现少尿、颜面浮肿。3.毒素积累和酸中毒导致呕吐。4.黑便应该考虑为用药之后导致的胃肠粘膜出血，当然也要排除胃肠原发疾病。溶血和肠道粘膜通透性增高也会引起黑便。原发病变部位当然还是肾脏。可以考虑为肾脏的病灶迁移扩散导致的胃肠粘膜的病变。总结：本案例中应该是原尿路感染，没有及时彻底治疗。逆行到肾盂，引起肾盂肾炎进而引起肾脏的损伤，并累及周边的器官。,病案讨论,二根据肾脏的正常生理功能分析肾脏功能障碍可能出现哪些方面的临床表现。并据已有的生理学知识解释所引起的临床症状的原因1.贫血：肾脏
7、能分泌促红细胞生成素，肾脏受损引起促红细胞生成素分泌减少，引起贫血。2.酸碱失衡：肾脏参与酸碱调节，肾功能被破坏也会引起酸碱失衡。3.尿液减少以及重吸收受阻：肾小球有滤过作用，主要分布在肾脏的皮质部分，肾小管有重吸收作用，肾小球和肾小管受损会引起尿量减少和水肿。4.消化性溃疡：胃泌素、胰岛素、甲状旁腺素均经肾脏灭活，肾功不全，胃泌素灭活减少，胃泌素升高，从而诱发消化性溃疡。,病案讨论,5.恶心呕吐：肾受损导致毒素积累，导致恶心呕吐。6.肾区叩击痛、肋腰点压痛：肾脏出现问题时的内脏痛。7.由于慢性肾盂肾炎病变主要在肾髓质和乳头部，故肾小管的功能常先受累，早期主要表现为肾小管功能减退，如尿路浓缩功能不良而出现多尿症状，酚红排泄率降低，偶可引起失钠失钾性肾病或肾小管性酸中毒。病情继续发展，在晚期可有贫血及血尿素氮升高，最后出现尿毒症。有一些单纯性慢性肾盂肾炎患者，可以肾功能衰竭为其第一个临床表现。,
