天津市城镇职工基本医疗保险视同缴费年限核定表.doc

天津市城镇职工基本医疗保险视同缴费年限核定表单位名称（公章）：组织机构统一代码： 单位类型：姓名 性别 年龄 出生年月公民身份证号码 参加工作时间工作单位 起止时间 月数工作经历机关、财政补助事业单位等合计 基本医保视同缴费年限 小写： 年 个月 大写： 年 个月养老保险视同缴费年限 小写： 年 个月 大写： 年 个月医保实施前养老保险实际缴费年限 小写： 年 个月 大写： 年 个月小写： 年 个月 大写： 年 个月其他情况 小写： 年 个月 大写： 年 个月企业、经费自理事业单位等合计 基本医保视同缴费年限 小写： 年 个月 大写： 年 个月单位意见：（人事或劳动部门章）负责人： 经办人：年 月 日区人力社保行政部门意见：（章）负责人： 经办人：年 月 日备注说明：本表一式三份，办事单位、区人力社保保障行政部门和社保经办机构各留一份。