医疗机构名称申请核定表皖卫 字( )第 号设置单位(人) (章)地 址: 邮编: 电话:申请核定名称:备注：1、类别2、床位3、服务对象4、其他设置地的区(县) 卫生局初审意见:(章) 年 月 日审查人员意见:签字: 年 月 日主管领导意见:签字: 年 月 日局长核批:签字: 年 月 日
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