1、癫痫的处理原则,概念,癫痫是临床医生最常遇到的神经科急症之一。癫痫持续状态是癫痫急症中最严重的类型之一，有相当高的发病率和死亡率。遇到这类患者时，临床病史的收集和有效的评估是做出准确处理的重要工具。,痫性发作,医生在评估一位刚经历了痫性发作的患者时，应首先确定患者生命体征和没有缺氧以及没有进一步的痫性发作。目前没有标准的工作步骤来评估每一个首次痫性发作的患者。采集病史应首先集中在确定是否真的发生了痫性发作，并评估发作的环境和特征。应该确定是否有先兆或发作后状态。应尽一切努力询问目击者和急救服务人员，以获取对痫性发作的清晰描述，避免误诊非癫痫事件。 对癫痫潜在的病因进行彻底的医学回顾也很重要。询
2、问有无睡眠不足、饮酒、违禁药品的应用、内科疾病、处方药和非处方药（包括兴奋剂和中草药）等。体格检查应该包括全面的神经系统和精神状态评估。,癫痫的鉴别诊断,癫痫的诊断性检查,如果患者仅有一次痫性发作，常不需要用抗癫痫药，除非有明显结构性病灶或脑电图有明显的癫痫波，例如局部或广泛的发作间期尖/棘波。如果患者不止一次发作癫痫，那么应该开始药物治疗。在急诊科或住院情况下，用苯二氮类药物如劳拉西泮和地西泮就足以达到短期控制。如果想让患者应用抗癫痫药一段时间，静脉给予抗癫痫药可能更适合，例如磷苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸、左乙拉西坦和拉科酰胺。,治疗,癫痫持续状态(Status epilepticus,SE
3、),1824年首次使用“癫痫持续状态”这个属于来描述癫痫大发作快速接连发生，痫性发作间期没有完全恢复。从那以后对癫痫持续状态的研究将我们的认识从老的概念“只是严重癫痫的丛集发作”转变为自我维持的独特的病理生理状况，预后可能较差。,癫痫持续状态的分类,癫痫持续状态的流行病学研究很难评估，因为它不仅发生于癫痫的患者，也见于急性全身性和神经系统疾病患者。虽然如此，仍有很多在不同人群中进行的回顾性和前瞻性流行病学研究促进了我们对癫痫持续状态的认识。,不同年龄组癫痫持续状态的病因,关于病因值得注意的一点是相当数量的患者没有癫痫病史，但表现为癫痫持续状态。弗吉尼亚州立大学进行的基于双胞胎登记的研究表明，遗
4、传学在癫痫持续状态中发挥作用。,癫痫持续状态的处理,癫痫持续状态的处理分为三部分：院前处理急性发作期处理（急诊部、重症监护病房）长时间癫痫持续状态的处理（主要在重症监护病房进行）,院前处理,在救护车内、家中或在护理机构，尽早治癫痫持续状态会更有效，且总的治疗费用会降低，预后会改善。院前频繁发作的癫痫患者是无论是儿童还是成人直肠给予地西泮是安全有效的。护理人员静脉给予劳拉西泮（2mg）或地西泮（5mg）相对安全，并且是院前最好有文献证明的治疗。在儿童，鼻腔给予咪达唑仑对于终止痫性发作有效。肌注劳拉西泮似乎是安全的且在成人是起效快速的，口服咪达唑仑对有功能障碍的成人及儿童患者有效。,急诊或ICU的
5、治疗,在治疗过程中保证气道、动脉血气监测、心电图和血压的监测很重要。在大多数病例中，缺氧和呼吸性酸中毒为气管插管的指征。1/3癫痫持续状态的成人动脉血PH值低于7，其主要原因是骨骼肌痫性发作产生乳酸性酸中毒。呼吸性酸中毒如果给予氧气和控制痉挛痫性发作会很快改善。,急诊或ICU的治疗,保持大脑灌注压（CPP）在60mmHg以上。收缩压应该尽量保持在120mmHg以上，不允许降至90mmHg以下，尽管这可能需要使用升压药物。注意脑组织的供氧及电解质平衡，尽可能地防止脑水肿。脑水肿的治疗可给予10%20%的甘露醇静脉输注（排除颅内出血之后，每次0.51.5g/kg，1530分钟内输完）。如果这样做无
6、效，可考虑辅助呼吸给予过度通气和静脉应用戊巴比妥。糖皮质激素治疗癫痫持续状态引起的脑水肿可能无效。,急诊或ICU的治疗,在大多数病例中，由于儿茶酚胺的释放导致的高糖血症无需处理，在癫痫持续状态过程中对脑的损害也不如在脑缺血时严重，因为血液循环可将乳酸运出大脑。有研究表明，轻度的酸中毒有抗惊厥和神经保护作用。在成人，低糖血症的治疗是静脉给予100mg维生素B1后（防止可能发展为Wernicke脑病），静推50%葡萄糖50mL。在儿童，建议初始剂量为25%的葡萄糖2mL/kg。,癫痫持续状态的药物治疗,静脉注射的苯二氮类药物，是通过增强GABA对反复的神经元放电发挥抑制作用的药物，为首选的抗癫痫药
7、物，终止痫性发作有效率至少达79%。苯妥英钠和丙戊酸钠是二线用药，巴比妥和利多卡因归为三线药物。对癫痫持续状态的治疗有许多草案/药物方案，见下图。,癫痫持续状态的药物治疗,癫痫持续状态的药物治疗,难治性癫痫持续状态的治疗,难治性癫痫持续状态需要积极的治疗，但还没有确定最佳的治疗方法。难治性癫痫持续状态最好在重症监护病房由多学科的治疗小组治疗，同时持续监测血流动力学参数和脑电图。没有脑电图，很难证实抗癫痫药物治疗的疗效，因为全身惊厥性癫痫持续状态 （GCSE）患者临床症状停止后在高达48%的患者中可检出亚临床的脑电图痫性发作活动。然而，值得注意的是，脑电图结果的获得延迟不能延误治疗。也应尽早处理并发症。持续静脉麻醉剂（咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、戊巴比妥）通常用于难治性GCSE。,谢 谢！,
