盆底功能障碍性疾病总结.ppt

2019/7/2,1,女性盆底功能障碍性疾病,山东大学第二医院妇产科 张萍,2019/7/2,2,PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一,女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）,盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP） 尿失禁(urinary incontinence,UI ) 粪失禁（fecal incontinence, FI） 性功能障碍（sexual dysfunction）,2019/7/2,3,PFD的发病率,美国的一项2万4千多人的流行病调查中，46%的妇女有盆底功能的问题。 英国医生调查了1万5千多名妇女，40岁以上的人群中有34%患病，随着年龄增加到60岁以上69%的妇女存在盆底功能问题，但仅有1/4患者寻求医生的帮助。,2019/7/2,4,压力性尿失禁（SUI）流行病学调查,国外大样本SUI流行病学调查显示 12.5％妇女患有 SUI 60 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.7％ 国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉） SUI 发病率分别为 9.1～16.3%和 18.5％ 老年妇女 SUI 发病率高达 29％,2019/7/2,5,产后尿失禁,孕期妇女25%-55%有尿失禁症状 产后3个月存在尿失禁34.3% 一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月内有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者 92%,2019/7/2,6,产后早期的盆底损伤,阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱 产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。 Nielsen 34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。 Fischer W,B 盆底神经的损伤 会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长 对尿道控尿机制的影响 尿道关闭压力降低 有效尿道长度缩短,,,2019/7/2,7,肥胖与尿失禁,尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖 Brown et al. 1996,1999 体重指数每增加5个单位，尿失禁的危险性增加60% 在尿失禁危险因素中，肥胖因素 是危险性最高的因素,,2019/7/2,8,耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜,盆筋膜腱弓,肛提肌腱弓,盆底解剖,,,肛提肌,骨盆,髋肌,盆底筋膜组织,髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨,盆底肌肉,,2019/7/2,9,坐骨支 Ischial ramus,坐骨结节 Ischial tuberosity,坐骨棘 Ischial spine,,,,坐骨耻骨支 (Ischiopubic ramus),,闭孔 (Obturator foramen),,截石位观,2019/7/2,10,髂尾肌 (Iliococcygeus),耻尾肌 (Pubococcygeus),耻骨直肠肌 (Puborectalis),,,,上面观,肛提肌 (Levator ani muscles ),2019/7/2,11,-------------耻骨阴道肌 (pubiovaginus),-------------耻骨直肠肌 (Puborectalis ),--------------耻骨尾骨肌 ( Pubococcygeus),髂骨尾骨肌 (iliococcygeus) -----------,坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus)------------,2019/7/2,12,闭孔内肌 Obturator internus,梨状肌 (Piriformis),坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus),,,,上面观,盆底肌肉 (muscles of pelvic),2019/7/2,13,盆筋膜腱弓(白线) (Arcus tendineus fasciae pelvis),,,肛提肌腱弓 (Arcus tendineus levator ani),,,,耻骨宫颈筋膜 (pubocervical fascia),2019/7/2,14,正常盆底支持,盆内肌肉 结缔组织,“Boat in Dry-dock” image,将盆腔器官比喻为一只船，盆底肌肉如水面，盆内的筋膜和韧带如船的缆绳，如果水或缆绳出了问题，就会造成船的下沉，而船本身是没有问题的,2019/7/2,15,盆底损伤的原因,妊娠 阴道分娩 绝经 长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）,2019/7/2,16,,,虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 ； 实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。,-------------正常体位重力轴向,-----------------妊娠体位重力轴向,妊娠盆底动力学改变,,2019/7/2,17,尿失禁,尿液不由自主地漏出。 通常在中老年妇女中比较常见，40岁以上的人中有30-40%的人有这个问题。 怎么知道你得了尿失禁： 如果你哈哈大笑，或咳嗽，或打喷嚏时， 会漏尿… 如果你一有尿意，还没到厕所，就漏出来… 这是一种常见病，要避免难为情的心理， 及时看医生，治好它， 才能解决生活中的尴尬,2019/7/2,18,尿失禁的代价是什么？,生活质量,2019/7/2,19,尿失禁分类,按病因分类主要有 压力性尿失禁，表现为在大笑、咳嗽、喷嚏或抬重物，跑跳等腹部用力时，出现漏尿。 急迫性尿失禁，表现为强烈尿意时的不自主漏尿，漏尿前排尿感很强烈。 充溢性尿失禁，膀胱内积尿过多，膀胱压力不断升高而发生不自主漏尿。 混合性尿失禁，压力性尿失禁与急迫性尿失禁可同时存在。,2019/7/2,20,,女性各种尿失禁的发病率,2019/7/2,21,我们所知的仅仅是冰山一角,寻求治疗的患者不到40％ 许多患者通过频繁排尿、减少水分摄入和戴尿垫进行自我治疗 近2/3患者寻求治疗前出现症状已有两年 寻求治疗的患者有30％未接受评估,American Medical Women’s Association, 1999,2019/7/2,22,附加的筛查性问题以进一步评估症状,需要做些什么？,“您是否患有恼人的膀胱问题或者您发生过漏尿吗？”,2019/7/2,23,附加的筛查性问题,您24小时内排尿次数是否超过8次？ 您夜间是否频繁起床上厕所，次数达到2次或以上？ 您是否有无法控制的排尿急迫感，有时会因此导致尿裤发生？ 您进行提东西、咳嗽、打喷嚏或大笑等活动时是否会发生尿裤？ 您是否使用尿垫以避免尿裤弄脏衣物？,IDENTIFICATION MADE! 做出诊断!,2019/7/2,24,SUI诊断性评估：,压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。,2019/7/2,25,SUI——要重视病人的主诉,当病人腹压增高时出现的尿失禁，应考虑SUI； 先有强烈的尿意，后有尿失禁，或在出现强烈尿意时发生尿失禁多提示急迫性尿失禁； 尿流细、尿淋漓不尽、不能完全排空膀胱或排尿困难，提示充溢性尿失禁； 脑出血、老年性痴呆、多发性硬化、活动不便则提示为功能性或混合性尿失禁。,2019/7/2,26,压力性尿失禁的治疗,生活方式 保守治疗： PFMT盆底训练 电刺激 Devices阴道装置 雌激素 药物 β-肾上腺素能激动剂 肾上腺素能激动剂 三环类抗抑郁药 手术 Slings悬吊手术 尿道悬吊术,2019/7/2,27,,SUI非手术治疗适应证： 年轻的轻、中度SUI 不愿意接受手术治疗、或因其他病症无法耐受手术 因经济原因不允许手术、或因手术失败无条件再次手术以及恐惧手术者,2019/7/2,28,,,,,行为调整,,,饮食改变,,,排尿日志,,,定时排尿,,,,,骨盆底 肌肉训练,液量管理,行为治疗,1. Fantl JA. Urology. 1998;51:30-34.,2019/7/2,29,膀胱训练（行为治疗）,目的：使病人学会通过抑制尿急而延迟排尿，通过延长排尿间隔来提高膀胱容量。,方法：有意识地延长排尿间隔，逐渐达到2.5 -- 3小时排尿1次。,2019/7/2,30,,饮食改变,咖啡、茶、苏打 甜茶 酒精 烟草 不含咖啡因的饮料 减肥药,2019/7/2,31,盆底肌肉训练方法（kegel训练）,做缩紧肛门阴道的动作 每次收紧不少于3秒后放松 连续做15-30分钟 每日进行2-3次，或每日做150-200次 6-8周为1个疗程 4-6周患者有改善 3个月明显效果,2019/7/2,32,,排尿日志,每日液体摄入量 正常情况下的排尿频率和排尿量 漏尿的严重程度 漏尿的原因,2019/7/2,33,,定时排尿,有规律地排尿 开始时每隔2小时 不要等到尿意急迫时才排尿 延长保持干燥的间隔时间 如果尿急症状持续不缓解,缩短间隔时间,2019/7/2,34,,生物反馈,治疗期每周1-2次,在训练骨盆底肌肉时，两个传 感器（一个置入阴道或直肠内， 另一个放在腹部）会从肌肉获得 电信号。,骨盆底 肌肉,探头,2019/7/2,35,,电刺激,Incare Pelvic Floor Systems from Hollister,2019/7/2,36,尿道周围注射术,2019/7/2,37,药物治疗（主要两类药物）,药 物 治 疗,α肾上腺素能受体激动剂, 可增加尿道括约肌的闭合能力,雌激素,加强尿道括约肌功能,2019/7/2,38,,SUI手术治疗适应证： 非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳 中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量 生活质量要求较高 伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。,2019/7/2,39,无张力尿道悬吊术,1995年 Ulmsten TVT 2003年 de Leval TVT-O 2006年 TVT-S,,经耻骨后路径,经闭孔后路径,根据盆底中段尿控理论发展的全新手术 2002年中华泌尿学会尿控学组SUI诊治规范中确定为一线术式,2019/7/2,40,TVT,2019/7/2,41,TVT-O,2019/7/2,42,TVT-O,2019/7/2,43,盆腔器官脱垂（POP）,POP的“USA”症状： 下尿道（U-urinary）： 储尿期：尿急、尿频、尿失禁 排尿期：排尿困难，尿不尽感，尿终淋漓 感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素） 性功能（S-sexual）： 无论患者年龄、婚姻状况和分娩次数如何，不应冒然对其性生活做结论。如果她对目前性行为不满意或无活跃的性行为，应明确病因并判定治疗是否可促进其性健康。疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素） 肛门直肠（A-anorectal） 贮存：大便失禁 排空：便秘，排便困难 感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）,2019/7/2,44,Grade IV,阴道前壁脱垂（膀胱膨出）,2019/7/2,45,2019/7/2,46,阴道穹隆膨出,,2019/7/2,47,Ⅳ度子宫脱垂,下生殖道 完全脱出,2019/7/2,48,盆底器官膨出的临床评估-POPQ,以处女膜为参考0点，内上为负数，外下为正数，以厘米为单位，表述阴道前后壁，阴道穹窿和宫颈的位置,2019/7/2,49,POP-Q评估指示点及范围,注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0,2019/7/2,50,POP-Q分度标准,2019/7/2,51,研究背景,POP的治疗,非手术,手术治疗,,,,,POP-QⅡ度以下,POP-QⅡ度以上及 保守治疗无效者,盆底肌肉训练或“Kegel 训练” 子宫托及盆底电刺激疗法等,手术治疗,2019/7/2,52,,轻度膨出无症状者 不处理 轻度膨出有症状者 非手术治疗为主 中度以上膨出者 手术治疗为主,POP处理原则,,2019/7/2,53,POP处理原则,需要手术治疗POP 在未完成生育前不考虑手术治疗 完成生育后手术治疗,2019/7/2,54,POP的治疗,非手术治疗措施 盆底肌训练（Pelvic floor muscles training） 盆底肌锻炼 生物反馈 神经肌肉电刺激 器械治疗 子宫托 生活方式干预 避免腹压增加使脱垂加重 （减肥、避免提重物等）,2019/7/2,55,,盆腔生物反馈治疗,,采用声音或视觉信号反馈盆底肌肉活动状态，使患者了解和正确掌握盆底肌肉收缩的方法。,2019/7/2,56,非侵入式电磁波刺激,,磁脉冲能穿透深部组织进入会阴周围并启动神经脉冲，用瞬间波动的电磁脉冲来诱发人体电流以激活大脑、脊髓，及外围末梢神经引起盆底肌肉收缩,2019/7/2,57,POP治疗——子宫托,现代子宫托：使用硅胶制作，代替了人造树胶、硬橡皮或塑料。 优点：1 惰性，不吸收分泌物，不产生异味，很坚韧，可反复高温消毒 2 形状多，型号齐，适合各种类型盆底缺陷 子宫托适应症----无一致意见 有症状需治疗 有麻醉或手术禁忌症 不愿意做手术 暂时不接受手术治疗 手术前的一线治疗 术前使用以确定盆底重建术后是否有尿失禁发生的危险,2019/7/2,58,POP治疗——子宫托,子宫托使用的禁忌症 阴道炎症 急性盆腔炎性疾病 严重的溃疡 无顺应性，病人和家属的积极配合至关重要 子宫托大小选择及合适标准 据轻重程度选择形状，阴道裂隙选择大小 放进的子宫托与阴道之间可容1指 佩戴后脱垂部分复位 病人无不适感，不影响行动，不影响大小便及活动后不脱出,2019/7/2,59,POP治疗——子宫托,子宫托并发症 异物聚集细菌—阴道炎、异味、败血症 局部压迫—侵蚀、溃疡、膀胱阴道或直肠阴道瘘 癌—慢性炎症、化学和异物致癌作用 内脏梗阻—肾积水、输尿管积水或相关内脏梗阻,2019/7/2,60,子宫托的随访,随访时间尚无统一的意见, 一般4-6周随访1次 有学者认为, 放置的第一年每3月随访1次, 如果以后没有严重的并发症, 6月随访1次 建议阴道萎缩的妇女使用子宫托之前最好先用4-6周的阴道雌激素软膏,2019/7/2,61,子宫托随访,每次随访时, 询问症状, 并作妇科检查 了解有无阴道粘膜糜烂。 子宫托可以重新放置, 但要考虑大小、形状的变化 如果溃疡长期不愈合, 应进行活检 放置子宫托最常见的副作用是阴道分泌物增多, 且有异味 严重的并发症包括膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘、排便不畅、肾盂积水和尿路感染。 需要正规的随访。,2019/7/2,62,POP手术治疗：,传统手术方式：修补和加固盆底某一部分筋膜和韧带 全盆底重建术（total pelvic floor reconstruction）：强调术前正确判断各个部位的解剖缺陷、了解患者主要症状及对手术的期望值，根据患者的盆底结构缺陷类型、部位、程度、年龄、生育要求、经济状况等制定个体化方案，决定手术途径及术中组织固定的部位、选择合适的修复材料,2019/7/2,63,盆底重建手术理想境界,治愈持久，不复发 恢复各种功能 - Alfiet 1909 Whatever you do You have to improve her quality of life,,2019/7/2,64,,,1 cm,2 cm,浅表吊带切口处,深部吊带切口处,,,,,2019/7/2,65,GYNECARE PROLIFT* 系统前部植入物的定位,2019/7/2,66,,2019/7/2,67,,2019/7/2,68,GYNECARE PROLIFT* 系统后部植入物的定位,2019/7/2,69,全盆底缺陷联合修复术：Prolift全盆底修复网片,适用于：阴道前后壁Ⅲ期、Ⅳ期膨出者以及Ⅲ期子宫脱垂者 相对禁忌症:既往接受放射治疗、使用免疫抑制剂、泌尿和生殖系统严重萎缩、使用全身性激素、患有难以控制的糖尿病或过度肥胖者等。 并发症：直肠损伤、膀胱损伤、出血、血肿、脓肿、补片腐蚀、补片收缩、新发压力性尿失禁、膀胱阴道瘘等,2019/7/2,70,GYNECARE PROLIFT* 整体植入物的定位,2019/7/2,71,,,2019/7/2,72,如何预防盆底功能障碍性疾病？,由于该病与妊娠、分娩密切相关，产后检测评估盆底肌肉，并及时进行康复训练是极其重要的预防方法。 要加强体育锻炼，积极治疗各种慢性疾病。肺气肿、哮喘、支气管炎、肥胖等，都可引起腹压增高而导致尿失禁，应积极治疗这些慢性疾病，改善全身营养状况。同时要进行适当的体育锻炼。 要坚持经常锻炼盆底肌群锻炼。最简便的方法是每天晨醒下床前和晚上就寝平卧后，各做5-10分钟Kegel运动，可以明显改善尿失禁症状。在专业医生指导下的生物反馈治疗，有利于提高Kegel运动的治疗效果。 要清淡饮食，多食含纤维素丰富的食物，防止因便秘而引起的腹压增高。 早发现，早治疗。如果发现阴道有堵塞感，大小便或用力时有块状物突出外阴，或尿频、尿失禁等症状，要及时就诊治疗。,2019/7/2,73,相关基础研究进展：,胶原蛋白与PFD：I和III型胶原含量减少 生物力学和细胞力学研究： 有助于了解FPFD发病机制，促进治疗方案的选择，改善预后 组织工程学技术治疗SUI研究： 干细胞注射治疗SUI ----肌源性干细胞、脂肪干细胞,2019/7/2,74,Thanks,