1、直肠癌的护理查房,夏小飞 王珊,概 述,（carcinoma of rectum） 指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的 肿块。 肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移，术后容易复发，直肠癌是一种生活方式病，是一种比较常见的肠道恶性肿瘤。 直肠癌的发病率仅次于胃癌，青年人发病率有上升趋势。,大肠解剖图,病 因,临床表现,临床表现,症 状,体 征,直肠指诊多可扪及直肠内肿块，指套上染有血迹，晚期可有狭窄,手指不能通过。,大体分型,肿块型（也称菜花型):向肠腔内生长，预后相对较 好。溃疡型:多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发 生出血、感染或穿孔，转移较早。浸润
2、型:癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较 差。,检查与诊断,检查与诊断,直肠指检： 诊断直肠癌的最直接和主要的方法。约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触 及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。直肠镜检:是诊断肠癌最有效、可靠的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检 。影像学检查：钡剂灌肠检查；腔内B超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。 大便隐血试验：是高危人群的初筛方法及普查手段。,处理原则,手术切除为主，辅以化疗、放疗等综合治疗。手术治疗: 局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）
3、 经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术 经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术） 姑息性手术 非手术治疗 化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等,病例导入,病例导入,病史汇报,现病史 患者孙佳文，女，60岁，以大便带血10月余为主诉入院。患者10月前无明显诱因下出现大便带血，呈鲜血，与大便相混，量不多。无腹痛，无腹泻，无便意频繁及排便困难，无里急后重感，无大便变细及变形，无畏寒、发热,无恶心、呕吐、 无胸闷、气促,无尿频、尿急、尿痛，未做特殊处理，一直未治疗；近来患者出现大便带血次数增多，性质如前，遂入外院治疗，肠镜示直肠癌，病理示：（直肠癌）中分化腺癌。患者为求
4、进一步诊治入我院。门诊拟“直肠癌”收住；病程中患者精神、饮食尚可，睡眠可，小便如常，体重无明显减轻。,病史汇报,体格检查：T： 36.9，P：74 次/分，R：19次/分， BP：124/80mmHg。直肠指检：胸膝位，进指 约4cm在直肠右侧壁触及肿块，质韧，向腔 内突起，表面凹凸不平，环肠壁1/2圈，上 缘距肛缘7cm，退指指套无染血。 辅助检查：肠镜（涡阳县中医院2015.7.20）：直肠癌 ；病理示：（直肠癌）中分化腺癌。,既 往 史:否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病病史，否认手术输血史，否认食物药物过敏史。 个 人 史:出生并生长于原籍， 寄生虫疫水接触史，无吸烟、饮酒。 月
5、经 史:初潮年龄12岁，经期35，周期28天，月经末次月经日期: 年 月 日，经量正常，月经颜色:正常,血块:无 无痛经，经期规律 。 家 族 史:否认家族性及遗传性疾病史,患者的诊断,初步诊断：直肠癌 诊断依据及鉴别诊断: 诊断依据：1.患者孙佳文，女 ，60岁，以“ 大便带血10月余 ”为主诉入院；2.直肠指检：胸膝位，进指约4cm在直肠右侧壁触及肿块，质韧，向腔内突起，表面凹凸不平，环肠壁1/2圈，上缘距肛缘7cm，退指指套无染血。3. 肠镜（涡阳县中医院2015.7.20）：直肠癌；病理示：（直肠癌）中分化腺癌。,护理诊断,焦虑 与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口影响生 活、 工作有关
6、。 营养失调：低于机体需要量 与癌肿慢性消耗、手术创 伤、放化疗反应等有关自我形象紊乱 与行肠造口后排便方式改变有关知识缺乏 缺乏有关术前准备知识及结肠造口术后的护 理知识潜在并发症 切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损伤及 感染、造口并发症及肠粘连,护理措施,护理措施,护理目标,护理目标：了解手术前相关健康知识针对患者的接受能力，指导及完善相关的检查，并告知目的、注意事项取得其配合。方法：鼓励患者加强营养，增强机体抵抗力，术前进食高热量、高蛋白、富含维生素、易消化饮食。给予患者及家属进行安全知识宣教，加强自我防范意识，防止意外发生。介绍术前一天的准备内容，取得患者配合，并以积极的心态迎接手术。评价
7、：患者了解并能够积极配合治疗,术 前,术前饮食：高蛋白、高热量、高维生素易消化的少渣饮食。增强病人营养，提高手术耐受能力。（3）术前3日进少渣半流质饮食，术前2日起进流质饮食，术前1日遵医嘱口服恒康正清或甘 露醇，根据情况术前1日晚或术日 晨清洁灌肠，术前3日口服肠道抗 生素；术前8小时禁食，4小时禁水 。（4）指导患者有效咳嗽、咳痰， 以及保护切口方法。,术 前,1.术前：（口服抗生素或番泻叶）指导患者口服*，嘱患者进食高蛋白、高维生素的流质饮食。 2.术前一日：+指导患者口服*泻药，加强呼吸道管，指导患者正确咳嗽、咳痰。完善相关检查功能锻炼，心理护理，饮食指导，用药指导， 排便指导，体位与
8、活动，麻醉相关 知识教育，术后配合宣教。3.术前一日下午：患者主诉解便，嘱 其多饮水。（若未解水样便）通知 值班医生。,术 后,病情观察 严密观察病情根据医嘱测T、P、R、BP、 SPO2，若有紧急情况立即汇报医生给予 相应处理。体位 去枕平卧6h后病情平稳者改为半卧位，以利 于腹腔引流。活动 术后早期可鼓励病人在床上多翻身、活动四 肢2-3日后病人情况许可时可协助其下床活动 ，以促进肠蠕动恢复，渐轻腹胀，避免肠粘 连。活动时注意保护伤口，避免牵拉。,患者在全麻醉下行“直肠癌根治术”，于14:20分返回病房，去枕平卧位，头偏向一侧，遵医嘱测血压、脉搏、心率、血氧饱和度qh12h,吸氧2L/mi
9、n6h。伤口无渗出（miles术者：腹部伤口无渗出，会阴部伤口有少量渗液）。各引流管均引流通畅、妥善固定，做好患者及家属的防管路滑脱的安全宣教，指导患者四肢活动，预防下肢深静脉血栓 的形成，交代注意事项。输液通 畅，局部无红肿，镇痛泵持续应 用中。,护理目标,护理目标：病人主诉不舒适程度减轻妥善固定各引流管于床边，活动时避免牵拉扭曲，引起患者不适。保持有效的胃肠减压，防止胃内积气、积液，引起恶心呕吐、腹痛腹胀等保持造口清洁，预防并发症的发生保持面部清洁，定时更换胃管固定带，动作轻柔。效果评价：患者的不适程度减轻,饮食护理,术后早期禁食，胃肠减压，待肠蠕动后胃肠减压。肠蠕动恢复正常后进食清淡易消
10、化的食物，避免进食硬、粗糙、辛辣、油腻的 食物。 腹泻时避免进食牛奶、豆浆、番薯等产气的食物，避免增加肠蠕动和增加排便的次数，并按医生嘱咐服止泻药。 恶心、呕吐、食欲下降时少量多餐 进食，注意休息。,引流管的护理,留置导尿管：注意保持尿道口清洁，并清洗会阴部。留置期间注意保持导尿管通畅；观察尿液性质，若出现脓尿血尿等及时处理。导尿管放置时间约1-2周，拔管前先行试行夹管，可每4-6小时或有尿意时放开，以训练膀胱功能。腹腔引流管：保持腹腔引流管通畅，避免受压、扭曲、堵塞，观察并记录引流液的色、质、量。5-7日后，待引流液量变少、色转清即可拔出引流管。保持引流管周围皮肤清洁干燥，定时更换敷料。,肠
11、造口的护理,肠造口的护理,概 述,即消化系统或泌尿系统引起的，需要通过外科手术治疗对肠管进行分离，将肠管的一端引出到体表(肛门或尿道移至腹壁)形成一个开口。 达到行肠道减压、减轻梗阻、保 护远端肠管的吻合或损伤，促进 肠道、泌尿道疾病的痊愈，甚至 挽救病人的生命。,造 口,盛开的玫瑰,肠造口的护理,肠造口的更换,剪造口袋大小,护肤粉+防漏膏,粘造口袋,粘上造口袋后用手捂20min左右，以便牢固。,夹闭下方出口,灌 洗,其目的是洗出肠内积气、粪便；养成定时排便习惯。连接好灌洗装置，在集水袋内装入500-1000ml约37-40摄氏度温水，经灌洗管道缓慢灌入造口内，时间约10min左右。灌入后尽可能保留10-20min，在放开灌洗袋，排空肠内容物。,并发症,造口出血造口缺血坏死皮肤黏膜分离结肠造口狭窄造口回缩造口脱垂粪水性皮炎造口旁疝,健康教育,排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练；病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等；鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅；出院后每隔23个月复查一次；坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发,谢 谢,谢 谢,
