1、神经外科非计划再次手术,个案追踪,神经外科 2018-08-04,背景,2016年神经外科发生非计划再次手术8例，占全年神经外科总手术量的1.36%(8/588)，占全院同期非计划再次手术的47.06%(8/17)。2017年神经外科发生非计划再次手术6例，占全年神经外科总手术量的1.1%(6/543)，占全院同期非计划再次手术的30%(6/20)。,背景,2018年16月发生非计划再次手术4例。无论从占比还是绝对量看，神经外科的非计划再次手术发生高居全院第一，远远超过国际基准值0.4%的要求。,背景,神经外科希望通过本个案追踪认真分析非再发生原因，总结经验，吸取教训，减少非再发生。,神经外科
2、近4年发生非计划再次手术统计,案 例,病 史：陈XX，男，55岁，因突发头痛、左侧肢体无力1+小时于2017年11月15日 05:26入院。既往有“慢性肾功能衰竭 尿毒症期（CKD5d期）肾性贫血 肾性高血压 肾性骨病”病史1+年，长期透析治疗。入院时BP 216/104mmHg。昏睡状，GCS评分12分，大声呼叫睁眼，吐词欠清，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左上肢肌张力高，右侧肢体肌力4级，左侧肢体刺痛可见回缩，右侧巴氏征阳性。,辅助检查：急诊颅脑CT提示:右侧基底节区血肿，大小约7.0cmx5.0cmx3.0cm。血液分析提示血红蛋白HGB 92g/L，血小板数目PLT 7
3、2*109/L。肾功提示尿素氮BUN 11.56mmol/L，肌酐CRE 614.9umol/L，尿酸UA 216umol/L。肝功、血糖、凝血功能均未见明显异常。,案 例,初步诊断：右侧基底节区血肿，肾性高血压，慢性肾功能衰竭 尿毒症期（CKD5d期），肾性贫血，血小板减少症,案 例,治疗经过： 入院后于2017年11月15日12:02-13:04急诊在全麻下行了右侧基底节区血肿穿刺置管引流术，手术顺利。术后CT证实置管成功，通过引流管注入尿激酶助血肿液化排出，控制血压等处理；患者意识呈昏睡状，血压控制在160/100mmHg左右。11月17日14:30-17:20行无肝素透析治疗一次， 1
4、9:00开始血压增高至210/120mmHg，先后予硝普钠及乌拉地尔降压处理效果不佳。,案 例,治疗经过：11月18日00:45意识障碍加深至深昏迷状，立即复查头颅CT：右侧基底节区血肿较术后增加，占位效应明显，中线结构左移超过1cm，检查回病房后出现右侧瞳孔散大，考虑再出血、脑疝形成，急诊于11月18日03:20-06:45行了右侧基底节区血肿清除+去骨瓣减压+气管切开术。术中清除血凝块及积血约80+ml，见细小动脉出血。术后患者意识恢复至浅昏迷，瞳孔恢复等大，复查CT提示：血肿清除彻底。,案 例,第一次术后CT,第一次术前CT,第二次术后CT,第二次术前CT,术前是否应行头颅CTA排除动脉
5、瘤、动静脉畸形？术前是否应该进一步追踪肾功能不全对凝血功能影响程度？第一次手术方式选择是否恰当？术中操作是否有误伤？围手术期血压管控、镇静镇痛处理是否到位？术后用尿激酶冲管溶解血凝块是否恰当？术后引流管的管理是否有缺陷？,讨论分析,环节,人员,管理,血肿腔注射尿激酶,引流管摆放高度,透析方案选择,手术方式选择欠恰当,技术经验有欠缺,基础疾病,规章制度落实不到位,置管后抽吸力度,术后引流是否通畅,技术,术后再出血原因,患者,未注重技巧培训,术后烦躁,护士,健康教育不到位,观察不到位,基础知识不扎实,医生,术后管理不到位,培训力度不够,血压波动大,凝血功能异常,加强术前评估，对肾功能障碍、有血小板异常的病人，再出血风险极大，对此一定要有充分认识，尽量避免选择可能引起再出血的治疗方式；加强手术技能知识培训力度；全面落实手术操作管理督导工作；严格落实手术操作流程，正确执行操作规程；加强危重病人的管理，严格落实各项核心制度；加强沟通技巧培训，避免沟通不到位导致家属抉择困难，延误治疗时机。,经验教训,请批评指正！,
