1、稳定性冠心病的再认识,江门市五邑中医院心病科 于涛2018-07-29,10岁开始,30岁开始,40岁开始,脂质沉积为主,平滑肌细胞和胶原,血栓出血,内皮功能失调,泡沫细胞,脂纹,中期损伤,粥样硬化,纤维斑块,复合性病变/破裂,动脉粥样硬化（95%以上）,稳定性心绞痛,急性冠脉综合征,介入治疗,瑞典注册研究：超过60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者，冠脉造影显示无狭窄,瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系,Johnston N, et al. Eur
2、Heart J. 2011;32(11):1331-6,1VD：1支血管病变；2VD：2支或2支以上血管病变,非阻塞性CAD同样具有极高心血管事件风险,Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄),合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡,Gulati M, et al. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):843-50,研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和
3、1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,传统定义的SCAD,左主冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部症状,本指南定义的SCAD,不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症
4、状,重新定义了SCAD，扩大了疾病范畴SCAD：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病,IHD认识新理念以斑块为中心 以心肌细胞为中心,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,心肌缺血的发病机制,固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄微血管功能障碍局灶性或弥漫性冠脉痉挛以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变,如何识别心肌缺血,Levine征,1.典型缺血胸痛特点,Opie LH 2012.
5、Nitrates and Newer Antianginals.,验前概率（PTP）指导诊断和检查决策,PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。影响PTP 的因素有性别、年龄及症状PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源,不同PTP的临床意义：白色：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,心肌缺血检查
6、,心肌缺血功能评价静息/发作心电图心电图平板运动试验动态心电图负荷超声SPECT/PETCMRFFR(IMR)ICD,心肌缺血冠脉解剖评价CTACAGIVUSOCT,2.1静息/发作时心电图,静息EKG多无异常 50%ST-T改变，ST段水平或下斜压低0.05mv（J点后80ms）、T波低平或倒置ST段改变更特异OMI/CLBBB/LAH7.7%Female（HT、DM）；左室肥大、神经因素、药物发作EKG动态变化ST-T改变， ST段压低、T波倒置T波假性正常化T波动态改变有助于心肌缺血诊断,18,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,19
7、,T波V1-3导联倒置,20,21,1.指征：可疑CAD；围术期评价；OMI非梗死区评价2.禁忌症：AMI;UA;心肌炎;200/110mmHg;心衰；严重心律失常；AS；HCM；AD3.不宜：静息心电图明显ST段改变（CLBBB/WPW/起搏）4.终止：ST段改变 0.2mv；ap；220mmHg；血压下降；室性心律失常Lowns3级以上 5.70%（50%）+90%（若典型症状95%）6.方式：次极量运动 最大心率(190-年龄) 85%7.阳性标准: 运动中出现典型心绞痛 心电图（ST段水平或下斜压低0.1mV，持续2分钟）,2.2 平板运动试验,22,心电图平板运动试验,运动前 运动中
8、 运动后,运动中ST段 V3-5导联水平型、下移0.1mv持续2min以上,23,心电图变化（3个“1”ST段下移1mm，持续时间1min，间隔时间1min）,2.3 动态心电图（变异型心绞痛）,24,1.静息超声：心腔及瓣膜等心脏结构、室壁运动、EF值2.负荷超声：识别心肌缺血的范围和程度 （1）药物负荷（多巴酚丁胺） （2）运动负荷 （3）心房调搏 （4）冷加压负荷,3.超声心动图,25,1.静息心肌灌注显像（MPI）：冷点显像法2.负荷心肌灌注显像：识别静息无明显心肌缺血患者 （1）药物负荷（多巴酚丁胺DSE） （2）运动负荷3.放射性核素心腔造影：测EF；了解室壁运动,4.放射性核素检
9、查（SPECT/PET）,26,1.心脏解剖结构2.心肌灌注及代谢3.心室功能4.冠状动脉成像,5.CMR,27,1.CTA用于PTP中低范围的SCAD患者运动平板心电图或负荷影像阴性；负荷试验有禁忌症。2.冠脉严重钙化、冠脉植入支架无症状患者筛查，不宜行CTA 3.敏感性 95-99%；特异性64-83%,6.CTA,28,1.CAG：诊断冠状动脉病变，指导血运重建方案选择常用方法2.LVA：评价左室功能及局部室壁运动情况,7.CAG/LVA,29,1.IVUS：显示血管横断面，详细了解管壁病变情况及病变性质2.OCT：与IUVS相似，分辨率更高，穿透力较低3.血管镜：显示血栓病变独特价值4
10、.FFR: 血流储备分数5.血管内多普勒血流速度测定技术(ICD)：微循环功能,8.IVUS/FFR/OCT,根据PTP制定SCAD的3步决策流程（阻塞性冠心病）,确定疾病的临床可能性,Nothing,15%,进行进一步的无创检查,第1步,15-85%,检查患者是否有冠状动脉狭窄？缺血证据可视的冠脉狭窄,第2步,第3步,最优化的药物治疗危险分层心功能缺血程度冠脉结构位置,有创血管造影和血运重建,确诊SCAD,高危患者,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Societ
11、y of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,31,（1）典型劳力性心绞痛症状但硝酸甘油疗效不佳;（2）静息或负荷状态下心肌缺血的客观证据（ST 段压低、心肌灌注缺损或心肌代谢产物增多）,但无节段性室壁运动异常。（3）冠状动脉造影或冠状动脉计算机断层摄影检查无明显心外膜下冠状动脉狭窄（20），必要时IVUS、OCT协助明确病变程度，避免遗漏偏向性病变或血栓性病变。（4）无创或创伤性影像技术测量的冠状动脉血流储备（Coronary flow reserve, CFR） 2.0。（5）排除非心原性胸痛和其他心脏疾病。如临床高度疑诊CMVD 但CFR 2.0，可
12、在严密监护下行冠状动脉内乙酰胆碱激发试验。,冠脉微血管疾病（CMVD-MVA）,32,冠脉痉挛综合征（CASS）,药物治疗是SCAD治疗的基础,一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗,最优化药物治疗：至少1种改善心绞痛/缺血症状药物 + 预防事件药物,药物治疗流程,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,多靶点治疗,Opie LH 2012. Nitrates and New
13、er Antianginals.,长效硝酸酯类的用药地位下降,与2006年ESC稳定性心绞痛指南相比，长效硝酸酯的用药推荐从“I”下降至“IIa”,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,指南指出：由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要再评估Long-acting nitrates for angina prophylaxis
14、. Long-acting nitrates are not continuously effective if regularly taken over a prolonged period without a nitrate-free or nitrate-low interval of about 810 hours (tolerance).Worsening of endothelial dysfunction is a potential complication of long-acting nitrates, hence the common practice of the ro
15、utine use of long-acting nitrates as first line therapy for patients with effort angina needs re-evaluation.,具有降心率作用的药物地位得到明显提升,静息心率是SCAD预后的独立危险因素指南提到：60次/分是SCAD患者心率控制的重要目标一线治疗药物中，受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐,The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2013 Aug 30,小 结,寻找心肌缺血的功能学客观证据动脉粥样斑块狭窄解剖学客观证据重视微循血管功能障碍、血管痉挛针对缺血的机制、改善缺血、预防缺血事件,谢 谢 ！,
