1、急诊室护理安全分享,首先感谢上报不良事件的护理人员，是你们的及时上报，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，能够信息共享。并从这些事件中汲取经验教训，及时发现潜在的不安全因素；发现护理安全系统存在的不足；以免重蹈覆辙。共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施。,2016年第一、二季度事件类型分析,事件类型图表分析,案例分析,案例1：未仔细核对医嘱，药物剂量错误,患者医嘱：布地奈德4ml(2支)+氨溴索15mg+氯化钠2ml雾化吸入Bid 共3天。患者第四次来做雾化时，发现布地奈德多出一支。事件原因分析：1第一次接药者未在治疗单上画上醒目的标记（科室有规定：特殊用法或特殊用药时应有明显标记）
2、2工作不仔细，责任心欠缺，以常规用法考虑问题，主管意识太强。3化药者未仔细查对。,案例2:药物错误,患者医嘱：NS 10ml+地塞米松5mg+溴已新4mg+丁胺卡那0.2g一日一次雾化治疗，共三天。治疗第二天化药护士发现无丁胺卡那0.2g，取之代替的是氢化可的松10mg，在患者不知情的情况下把当天氢化可的松10mg换成丁胺卡那0.2g。原因分析：1药房人员未严格执行三查七对制度2接药者责任心不强，未核对每一种药物的名称3丁胺卡那与氢化可的松外观相似4对于雾化吸入药物的核对有松懈现象,整改措施,接药者应认真核对药品的名称、剂量及有效期等，再次强调特殊用药或特殊用法标上醒目的标记，确保用药准确。加
3、药者加药前应再次核对用药的相关内容，确保无误后再加药。做到双人核对，多次加强用药的准确性科室内组织学习讨论，强调雾化吸入药物核对应与注射药物核对一样仔细、重视。与药房人员沟通，是否把丁胺卡那与氢化可的松混放。,案例三：患者身份错误的风险事件案例分析,事件1：患者因上呼吸道感染来我院就诊，医生开出医嘱后患者去药房取药来输液厅静脉输液，接药护士当时问他：蒋某某是不是（注射卡上患者姓名：蒋林杰）？他点了点头，接药护士把条形码贴在叫蒋某某患者手臂上，等待输液。化药护士化好药后注射护士准备注射时让患者自己再次核对身份时发现患者名字不对，可周围只有他一人无其他患者，后与药房人员沟通检查发现：药房把患者蒋某
4、某的注射药品误发给患者胡某某，发现后立即取回患者胡某某本人的药物并向患者解释及做好沟通工作。事件2:患者胡某因上呼吸道感染来我院就诊，医生开出医嘱后患者去药房取药来输液厅静脉输液，接药护士当时反问她叫什么名字？她说叫胡某某。可注射卡上的名字是竺某某，性别是男，与其发票核对完全不一样。后与药房人员沟通检查发现：药房把患者竺东国的药物误发给患者胡国娣，发现后立即取回患者胡国娣本人的药物并向患者解释及做好沟通工作。,原因分析,1药房工作人员发药不认真，未仔细查对患者身份。2护士接药时未采用反问方式核对患者姓名。3患者未积极参与医疗护理工作。,整改措施,1药房工作人员发放药品时加强患者身份核对。2接药
5、时护士应使用两种以上方法核对患者身份信息，采用反问方式核对患者姓名。3向患者解释身份核对的重要性取得患者配合。,案例四：抢救仪器故障引起的风险事件案例分析,事件1：患者周某心脏骤停40分钟入院，在麻醉科气管插管成功，接呼吸机辅助呼吸18分钟后呼吸机突然黑屏关机，无法再次启动运转，影响抢救。原因分析：1工程师维修不及时。2设备科保养不到位。3呼吸机陈旧。整改措施：,3条件允许的情况下，购买新的呼吸机。,事件2：患者因胸闷来院，入抢救室后接心电监护，10:15分时患者自述要上厕所，家属要求去厕所解决，扶过去上厕所嫌麻烦想用推车推过去，发现推车推不动后，3位家属合力用力一推拉下了心电监护仪。原因分析
6、：1未向病人家属告知监护仪的风险管理2当天抢救病人比较多，未能及时呼叫其他护士帮忙，未能顾及。3心电监护仪未固定 4导联线未及时放入专位整改措施： 1加固心电监护仪的固定位置2一定要做到向患者及家属宣教仪器的风险管理3抢救病人较多，及时叫付帮，4抢救仪器不用时及时将导联线放入规定的位置。,案例五：抢救床刹车不牢固的风险案例分析,事件：患者因车祸致头面部软组织挫伤来我院就诊，医生嘱患者躺抢救床上予头部皮肤清创缝合，患者刚坐到抢救床时抢救床突然向后滑动，患者有不慎跌倒的风险。原因分析： 1抢救床刹车不灵活，不能将床刹牢 2医护人员使用完抢救床后未能将床及时刹牢。 3抢救床刹车位于床的同一侧，导致另
7、一侧，固定不牢。,整改措施,1如发现抢救室抢救床有刹车不牢固情况应及时通知总务科检查维修。保证刹车良好确保患者安全。2使用完抢救床后及时将刹车踩住，确保患者安全。3购买新抢救车时请仔细检查设计是否合理，必要时与使用科室联系。,案例六：其它的风险案例分析,事件：患者家属从门外开门进入抢救室时由外向里推动活动大门，活动大门突然固定不牢一侧倒落。原因分析： 1活动大门的活动开关使用不灵活，开门时用力过大。 2开门方式不正确。,整改措施,1指导患者及家属正确开关门。2定期查看活动门的安全性，发现问题及时通知总务科维修。,善于主动学习和借鉴他人经验,自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训.,自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。,别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。,祝姐妹们： 身体健康 ！ 工作愉快！,谢谢！,
