2018年第一季度护理安全分析会,护理部 2018年4月,不良事件案例,第一季度各科室共上报不良事件54例其中2级不良事件：2例（DVT1例 自杀未遂1例） 3级不良事件：33例 有效拦截事件：9例1月份：19例2月份：17例3月份：18例,1月不良事件分布图,给药错误案例分析,用药错误PDCA,2月不良事件分布图,跌倒发生,护士,巡视不到位,健康指导不到位,交接班未及时,评估不到位,责任心不强,物,卫生间积水,地面太滑,病人穿拖鞋,患者,饮水较多,未及时按铃协助,视物不清,视力检查过低,行动不便,无家属,主观意识不到位,方法,未及时有效的宣教,无预警,培训不到位,3月不良事件分布图,患者自杀未遂案例分析,自杀未遂,病人因素,社会家庭因素,科室管理,缺乏家庭温暖,心理负担重,对治疗缺乏信心,医护因素,与患者沟通交流不够,心理健康教育及疏导不到位,未制定自杀风险评估表,相关知识培训及考核不到位,陪护防范意识薄弱,心理变化观察不到位,未能及时启动风险预案,疾病折磨,家庭关系不和谐,护士年轻缺乏经验,第一季度不良事件对比图,不良事件发生相关因素,护理安全质量持续改进,谢谢！,谢谢！,
