1、,鄂钢医院护理部第二季度危重病人讨论,2018-06-19,鄂钢医院ICU,危重病人讨论,王思琦2018-06-19,现病史：患者谢某某，女，83岁。因“突发意识障碍半小时”于2018-06-08 10:30由“120”急诊送入我科。家属诉半小时前无明显诱因出现意识障碍、明显喘息、唇周紫绀，并伴有左侧肢体功能障碍，无恶心呕吐，无大小便失禁。急诊行头胸部CT示：脑梗塞、肺部感染。 既往史：两三年前体检有血糖增高，后未系统检查、肺部检查疑有问题，具体家属不详；十余年前左脚踝曾因骨折行“钢板固定”，具体不详。否认药物过敏，否认“高血压”“心脏病”病史，否认“乙肝”“结核”等传染病史。否认其他手术外伤
2、史。,病史资料,病史资料,护理问题,护理要点,危重病人的病情评估气管插管的护理中心静脉置管的护理肠内营养的护理,呼吸机的使用,压疮的护理,危重病人的病情评估,快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG,系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）,气管插管的护理,2018年6月8号 患者呈昏迷状，呼吸困难。心电监护显示：P 86次/分 R 17次/分 SpO2 90% BP 110/50mmhg。复查血气：血二氧化碳分压 77.0mmhg
3、血二氧化碳分压130mmhg 动脉血氧分压79.0mmhg。立即予以气管插管术。1、气管插管的固定 质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带交叉固定，防止移位或脱出，寸带固定不宜过紧，以防官腔变形，定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录。同时用约束带束缚双手，防止病人初醒或并发精神症状时自行拔管而损伤咽喉部。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。妥善固定气管插管，保持头颈肩基本在一条直线，避免头颈过伸过屈，减轻插管对咽后壁、气管黏膜的压迫。,2、保持气管导管通畅吸痰 及时吸出口腔及气管内分泌物。吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内口腔鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气
4、管、口鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。 吸痰管与吸氧管不宜超过气管导管内径的二分之一，以免堵塞气道。 吸痰时，首先吸入纯氧或高浓度氧23 min后，打开吸引器连接吸痰管，试吸后迅速将吸痰管送入插管内，吸痰管应超出气管导管内口，边旋转边吸，痰液多的地方适当停留。吸痰前充分润滑吸痰管，以防管壁太涩提插吸痰管时引起气管插管的松动而致滑脱。吸痰间歇时间应根据患者分泌物的多少及黏稠度而定，以12 h为宜。,气管插管的护理,3、保持气道内湿润 气管插管后，患者原有湿化功能丧失，加上通气又会使气道水份散失，导致气道干燥，痰液干结，形成痰阻气道而造成患者窒息。因此呼吸道湿化是气管插管中不可忽视的环节。气管内
5、直接滴注(微量泵持续泵入） 用生理盐水100ml+庆大霉素8万u+糜蛋白酶4 000u，每2h滴入23ml，可以减轻气管粘膜损伤,达到消炎化痰、湿润气管、防止感染的作用。湿化器湿化 呼吸机湿化器湿化起到一个人工鼻的作用，它包含一个可自动控温加热装置，可将湿化器中的蒸溜水加热，改善吸气气流的湿度和温度，并能直接供给患者蒸发丢失的水份，温度3435。,气管插管的护理,4、气囊松紧适宜 气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压25cmH2O（以68ml为宜）。每46h放气510分钟，放气前吸尽口咽部及气管内分泌物。气管导管保留72h后应考虑气管切开，防止气囊长时间压迫气管黏膜，引气管黏膜缺血、坏死。5、
6、做好病情的观察 应采用连续心电监护，每510min测一次血压，随时观察SpO2及面色，有无缺氧及二氧化碳蓄积，严密观察心率及心律变化，并详细记录。定时听诊两侧肺呼吸音是否相等，如一侧强、一侧弱可能是导管过深，应拔出少许。观察患者行为，如咬管、手抬起试图接触导管、头向两侧摆动等，要对病人加以约束，并耐心解释，以防导管扭曲或拔出。 6、做好护理记录 需记录的项目有：插管日期、导管型号、插管途径（经鼻或经口）、导管外露的长度、气囊的充气量。每班护士均应检查导管外露长度是否与记录的一致，如有出入应及时查明原因并采取措施。,气管插管的护理,7、心理护理 及时与患者沟通，进行健康宣教，病情缓解后，教会患者
7、使用手势或其他方式表达意愿，如准备好纸笔及图片示意卡，以书面交谈代替谈话。向患者及家属进行宣教，说明气管插管的重要性及非计划拔管的严重性及危险性。对有意识障碍患者的家属说明肢体约束的重要性，使其理解，积极配合治疗。8、做好口腔护理，预防口腔粘膜损伤。,气管插管的护理,呼吸机使用期间的病情观察,1.生命体征的监测：观察患者生命体征的变化，包括中枢神经功能、循环功能、胃肠功能、肾功能等。2.呼吸功能监测：观察气道压力、潮气量、SpO2等指标，进行血气分析，综合评估通气。氧合和酸碱状态。3.呼吸机的监测：呼吸机是否正常工作，管道连接是否紧密，保持湿化器正常，观察管道内积水避免堵塞通路或返流入患者气道
8、，观察呼吸机报警并作处理。4.其他：维持水和电解质、营养平衡，采取合理体位促进呼吸，合理安排鼻饲、吸痰，防止返流与误吸，做好口腔护理，向家属解释机械通气的目的、过程、注意事项等。,呼吸机使用期间的病情观察,一、使用呼吸机的基本流程： 确定指征 选择机型及管道 连 接电源及气源 设置模式和参数 设置报警限 模拟肺试机 患者带机 使用呼吸机3060分钟后查血气，根据结果重新调节各参数,使用呼吸机的护理及使用呼吸机期间的病情观察,二、呼吸机报警观察及处理 高压报警高压报警低压报警高容量报警低容量报警机械故障报警,使用呼吸机的护理及使用呼吸机期间的病情观察,低压报警,低容量报警,使用呼吸机的护理及使用
9、呼吸机期间的病情观察,高容量报警,使用呼吸机的护理及使用呼吸机期间的病情观察,中心静脉置管护理,30%,4%,1. 置管后24h内要注意观察局部有无肿胀、皮下气肿等异常情况。 2. 以后每周2次更换无菌敷贴，用碘伏消毒局部，注意观察穿刺点有无渗血、渗液、发红、分泌物等，操作时动作要轻柔，防止将导管拉出。 3. 注意观察全身情况 ,若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症等表现，应立即拔除导管并做导管血培养及外周血培养。 4. 每日更换输液装置，保持导管通畅,每次输液完毕，用碘伏消毒肝素帽，用肝素稀释液脉冲式封管 。 5. 肝素钠盐水配置:含肝素510u/ml .(常用NS250ml+肝素钠1支) 6.
10、输注高营养液体后要及时冲洗导管,以减少感染发生的可能. 7.导管出现封堵现象时可使用注射器尽力回抽,严禁向内推注,以防肺栓 塞发生,仍不通时只能拔管. 8.置管期间,如果发现导管有向外脱出,则不能将脱出部分再向内插入. 9.要注意,导管的意外拔除可能导致局部大出血.,置管后,中心静脉导管留置后的观察,滴速的观察 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否正常，以
11、便及时发现上述问题。 液体泄漏的观察 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。,敷料及输液管的更换穿刺部位的敷料应每三天更换1次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先去除局部皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的
12、发生，延长导管留置时间。 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。,中心静脉导管留置后的观察,肠内营养护理,一、输注的护理 1.输注导管和营养液容器应每日更换一次。 2.注意营养液的浓度、速度、温度和容量。 浓度：由低到高。 速度：由慢到快速度，开始3060ml/h为 宜，以后增加至80ml/h，35天后可达 100ml/h左右。 温度：要适宜，使用时以38-40度为宜，天冷时要加温。 容量:一般开始可先输葡萄糖盐水500ml，然后再给予肠营养液5001000ml左右。如病人无不适可逐日增加量及浓度，（先增加量，后增加浓度），二者不可同时增加，一周可增至病人所需营
13、养量。,肠内营养护理,二、导管的护理1.妥善固定导管，这是防止导管移位脱出的重要措施。2.注意观察导管穿出鼻孔或皮肤的标记变化。3.管道冲洗，在管饲喂养期间应定时冲洗管道，每4小时用20毫升灭菌注射用水冲洗管道以防管道堵塞。4.药物不可直接加入营养液中，因为药物会影响营养液的物理稳定性，引起营养液粘稠度，颗粒大小的变化和营养液凝结，导致管道堵塞；药物和营养液的混合还会出现配伍不当，从而导致药物吸收的减少。如需喂养管给药应将片剂充分压碎后用水溶解，再通过喂养管给药，给药前后应冲洗管道，防止药物与营养液相互作用。,三、合适的体位根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。伴用意识障碍、胃排空迟缓、经
14、鼻胃管或胃造瘘管输注的病人应取半卧位，以防营养液反流和误吸。经鼻肠管或空肠造瘘管滴注者可取随意卧位。四、严密观察病情若病人突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有喂养管移位并致误吸的可能，应鼓励和刺激病人咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要时经鼻导管或气管镜清除误吸物。,肠内营养护理,肠内营养护理,一、预防误吸1、管道护理： *妥善固定喂养管：注意观察喂养管在体外的标记； 经鼻置管者妥善固定于面颊部，病人翻身、床上活动 时防止压迫、扭曲、拉脱鼻胃管； *输注前确定导管的位置是否恰当，可用PH试纸测定抽 吸液的酸碱度，必要时可借助x线透视、摄片确定管 端位置；,二、提高胃肠道耐受性1、加
15、强观察：倾听病人主诉，注意有无腹泻、腹胀、恶心、呕吐等胃肠 道不耐受症状。若病人出现上述不适，查明原因；针对性采取措施如减慢速度或降低浓度；若对乳糖不耐受，应该用无乳糖配方营养制剂。2、输注环节的调控：输注时注意营养液的浓度、速度及温度。 3、防止输注液污染：配制营养液时遵守无菌操作原则；现 配现用，1次仅配一日量；暂不用时置于4冰箱保存， 24小时内用完；每日更换输注管或专用泵管。4、支持治疗：伴有低蛋白血症者，遵医嘱给予清蛋白或血 浆等，以减轻肠粘膜组织水肿导致的腹泻。,肠内营养护理,三、避免黏膜和皮肤损伤 经鼻置管常引起病人鼻咽部不适，可采用软材质的鼻胃管，用油膏涂拭鼻腔黏膜可引起润滑作
16、用，防止鼻咽部黏膜长期受压而产生溃疡。四、其他 代谢及效果监测：注意监测血糖或尿糖，以及时发现高血糖和高渗性非酮性昏迷。记录液体出入量，监测电解质变化，防止水、电解质失调。定期监测肝肾功能及内脏蛋白质，留尿测定氮平衡，进行人体测量，以评价肠内营养效果,肠内营养护理, 肠内营养每日在无菌环境下配制，暂存于4以下的环境中，并于24小时内用完。盛营养液的容器及滴注管应保持无菌，每日更换。 营养液一般由小剂量、低浓度、低速度开始输入胃肠道，使病人在34日内逐渐适应。保持营养液温度适宜（3840）；浓度由12%渐增至25%，滴速由40ml/h渐增至120ml/h，用量由800ml/d可递增至250030
17、00ml/d；病人出现胃肠道症状如恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等应减慢滴注速度、降低浓度，或停止滴注1224小时，一般可缓解不良反应。同时注意有高钠、高氯、氮质血症、高血糖及高渗性非酮症昏迷等并发症发生的可能，要密切观察。 鼻胃管或鼻肠管管饲病人的护理：喂食时应将病人头部抬高1530；喂食前回抽胃液，确定导管在胃内方可注入食物；行气管切开的病人，注食前宜将气囊充气25ml，喂食1小时内尽量少搬动病人，以免流质食物返流引起误吸。每日管饲营养前后应冲洗导管，保持畅通。 保护粘膜、皮肤：鼻咽部粘膜每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑；使造口周围皮肤保持清洁、干燥。 观察记录：准确记录出入液量；观察尿量、尿比重
18、变化及生命征医|学教育网收集整理；定期测体重；定期做血糖、尿糖、血尿素氮、血浆蛋白、血清电解质等实验室检查，及时评估病人全身情况的改变。,肠内营养护理,压疮的护理,1.压疮的预防管理1.1压疮预防护理管理应做到“五早五到位”。1.1.1五早：评估，患者入院24h内进行压疮危险因素首次评估。早报告，确认压疮高危患者，立即报告护士长，特殊病例24h内向科护上长、护理部逐级上报。早落实，根据患者病情立即落实各项护理措施。早指导，对特殊病例护士长、护理部应及时会诊制定针对性及适宜性的护理措施。早督查，护士长、护理部12d督查高危患者护理质量。1.1.2五到位：落实到位，制定护理措施落实到位。评估评价到
19、位，压疮危险因素动态评估、患者皮肤情况及压疮发生情况动态评价要到位。指导督查到位，护士长、科护士长、护理部对压疮预防护理指导、质量督查的三级管理到位。对护士进行压疮相关知识培训到位。持续改进到位，科室、质量管理小组坚持每月对压疮预防管理情况汇总分析，针对存在问题改进， 改进措施落实到位。,2.压疮的预防措施2.1减轻压力解除压迫是预防压疮的主要原则，又是治疗压疮的先决条件。尽管各种坐垫、床垫及支具不断改进，各种翻身床、气垫床的应用取得较好的效果。但最基本、最简单有效的预防措施是护理人员给病人翻身。翻身方法：对于病情稳定者定期给予翻身，采取翻身循环卧位，即翻身间隔时间根据局部受压和肢体的情况，每
20、2h一次，严格按时间进行。翻身交替顺序为：右侧位30 左侧位30 平卧位抬高床头不应超过3O 半卧位时，床头抬高超过45病人最易滑动，尾骶部剪切力会大大增加，530之间为宜，并配合软垫垫起，每种卧位持续12h，可相应保证了枕部、肩胛部、髂嵴、股骨粗隆、骶尾部及足跟的有效血液循环，从而减小易发部位的压疮的风险。病情不稳定患者，则应用气垫床的充放气功能，交替更换并按摩受压部位。 2.2减少摩擦力和剪力翻身或移动患者时忌拖、拉、拽、扯，可，充放低床头，保持床面平整。平行抬起患者减少皮肤摩擦，用力要在一个平面上，减少剪力的形成。半卧位时对于膝部和足部进行恰当固定，在足部和床底之间垫棉垫，使用床的起降功
21、能提升膝部或用枕头起膝部，防止患者身体下滑导致的摩擦增加。,压疮的护理,2.3保持皮肤清洁、干燥，可增强皮肤的抗摩擦力。引流液、尿液及便渍均可导致皮肤潮湿或不清洁，及时更换床褥，用温湿的毛巾和柔软干毛巾依次擦拭皮肤，动作轻柔，并可用赛肤润、维生素E、护臀膏、麻油涂于皮肤表面，能够在皮肤上形成保护层，防止皮肤水分过度蒸发，保护皮肤的柔软性和弹性，还可使摩擦系数减少到原来的1/81/10，降低摩擦力和剪力。也可使用康惠尔透明贴保护两侧髋部及骶尾部等骨突出部位预防压疮的发生。大便失禁患者采用强生O.B卫生棉条塞入肛门防止大便外溢，每34h更换1次。取O.B卫生棉条前，先在肛周涂一薄层橄榄油，待大便排
22、干净后，用湿纸巾擦拭肛周皮肤，再用温水擦洗后，涂上赛霉安。经过以上处理及配合药物治疗，大便失禁得到了控制，从而减轻了粪便对肛周皮肤的刺激，保持了肛周皮肤的清洁干燥。 2.4营养支持治疗 营养不良是压疮形成的主要危险因素之一。重症长期卧床患者，由于疾病消耗，加之营养摄入减少，吸收功能下降，导致患者出现贫血、低蛋白血症。而低蛋白血症患者有近半数以上易发生压疮。根据病情尽量应用胃肠内营养，应予胃肠功能调理、高蛋白、高热量、高维生素、富含钙、锌等的饮食。若肠内营养不能满足需要时，增加静脉营养，必要时输注血浆和白蛋白，保证全身营养支持，有利于提高皮肤的屏障功能，有效预防压疮的发生。,压疮的护理,2.5各
23、种医疗器械的临床应用采用各种医疗器械减轻软组织压力，或使软组织交替承受压力，缩短受压时间。国内目前使用的防压疮床有：脉冲式充气床垫，海绵式褥疮垫，自制水床。循环取穴艾炙是预防压疮一种很好的方法。2.6避免护理误区避免频繁、过度的清洁皮肤，不建议对局部发红皮肤进行按摩，避免使用碘酒或酒精等消毒剂擦拭皮肤，避免在局部创面使用冰敷、吹风机或烤灯，皮肤褶皱处避免涂抹凡士林等油性试剂，防止局部皮肤浸渍，甚至溃烂。慎用橡皮圈，橡皮气圈会因为放置不当，造成气圈部位的静脉回流受阻，使气圈中间的组织发生水肿，故现在已不提倡使用。2.7心理护理与健康教育为病人做细致的心理护理，进行心理支持、健康宣教、抚摸、社会支
24、持可使病人应急情绪的消极影响减弱。同时向家属及患者讲解如何减少压力、剪切力、摩擦力及其他发生压疮的各种高危因素，普及预防知识，减少压疮复发。,压疮的护理,讨论总结,李信芳护士长：内一科一个病人使用医院的胃管进行肠内营养出现呕吐频繁，后来更换中医院的胃管就恢复未出现呕吐。发现胃管尖端没有侧孔。袁琼护士长：关注胃管留置的长度，我们新生儿科胃管鼻饲置入5560cm,避免胃管置入太短引起呕吐误吸。李信芳护士长：借鉴我们科室预防压疮的经验，我们建议科室病人家属买海绵垫代替气垫床，效果比较好，因为气垫床不透气。明秀娟护士长：海绵垫的卫生不好处理，尤其终末消毒。童芳护士长：气管插管的病人特别难受，尤其是清醒
25、的病人，每68小时松解气囊一次，避免气管长期受压引起粘膜损伤。每次拔管前一定要地塞米松雾化吸入，边吸痰边拔管，吸痰时一定要插深点，避免管道尖端的痰液进入气管引起窒息。明秀娟：感谢各位护士长的经验的分享！通过这次的病例汇报，我们科的护士要注意汇报PPT时的技巧，简洁明了，重点突出，不能照本宣科。护理部黄主任总结：通过ICU的这次危重病人讨论，大家学习到使用呼吸机时的观察及护理、气管插管病人的护理、肠内营养的注意事项等内容，比较丰富。这是在临床科室平时见得比较少的学习机会。这次各位护士长讨论也很激烈，也分享了好的经验，这样的敬业精神值得我们每个护士学习！感谢ICU全体护士对这次活动的付出和努力！,感谢观看 一起奋斗吧,
