1、精准康复,禹州市人民医院康复科2018.7.13,精准医学与精准康复,2015年1月20日美国总统奥巴马在美国国情咨文演讲中宣布，美国将启动一项名为精准医学的计划(Precision Medicine Initiative)。打算通过分析100万名美国志愿者的基因信息，更好地了解疾病形成的机制，进而为开发相应的药物、实现精准施药铺平道路。精准医学在时间上是承接人类基因组计划,这一计划将使我们向着治愈诸如癌症和糖尿病这些顽症的目标迈进一步，并使我们所有人，都能获得自己的个体化信息。我们需要这些信息，使我们自己，我们的家人更加健康。,精准医学的现状,何谓“精准医疗”？按照美国国立卫生研究院的定义，
2、“精准医疗”是一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式、个体差异的基础上的新兴疾病治疗和预防方法。 安吉丽娜的手术是理解“精准医疗”最著名的案例，女神安吉丽娜朱莉实施了双侧乳腺切除手术：因为基因测序结果显示，她与她的母亲及姨妈一样，有2个“有毛病”的基因，患卵巢癌和乳腺癌 的风险很高。为规避这一风险，安吉丽娜选择了主动出击，直接切除了乳腺，将患乳腺癌的风险从87%降到5%。 两年后，安吉丽娜朱莉再度向自己的卵巢开刀，由于携带BRCA1基因突变，她患卵巢癌的风险达到50%，为预防卵巢癌而实施了双侧卵巢和输卵管除手术，靠人工激素维持第二性征。,四个基本要素,一、精确（the right treat
3、ment）二、准时（at the right time） 准时就是一切（Timingis Everything）。所有的医疗只有在合适的时间才是真正合适的，这也体现了预防医学的含意。三、共享（give all of us access）四、个体化（personalized information）依据个人基本信息为患者制定个体医疗方案，“个性化”其实就是医学实践的正常形式，而分子水平信息的正确使用会使医学更精准。,两大目标,1. 短期目标癌症治疗肿瘤治疗被选择成为精准医疗的短期目标。癌症是常见的疾病，它是美国以及全球其他地区主要的死亡原因。与此同时，得益于DNA测序和癌症基因组图谱项目的突破，
4、人们对引发癌症的分子变化的理解更加深入，对致癌基因组信息的新理解已影响到了药物和抗体设计过程中，如药物伊马替尼（格列卫）抑制慢性骨髓性白血病两个基因融合后的酶发挥作用；药物crizotinib（Xalkori ）靶向作用于遗传异常的间变性淋巴瘤激酶（ALK）基因。,2. 长期目标健康管理精准医学建议进一步的目标将是建立一个综合性的科学知识环境，把精准医学实践规模扩大，提升对疾病风险评估、疾病机制把握以及许多疾病最佳治疗方案的预测，为健康和卫生保健等诸多领域带来最大利益。,精准康复的产生,随着临床医疗的快速发展，今后临床治疗的模式将越来越呈现个性化、精确化、远程化、微创化；因此精准医学的出现正是
5、符合了医学发展的这一趋势，康复医学的发展也符合这一发展趋势。尽管精准医学是一个新兴概念，但其主旨与康复医学的同病不同治、同人不同治等理念相通。,我们所提出的康复医学领域中的精准康复的概念与美国所提出的精准医学有所不同。美国的精准医学主要是围绕着基因组、蛋白组等方面的检测，也就是围绕分子生物学的特性，针对个体化的病理特征进行治疗。而我们所关注的精准康复是个体化、精确化，从患者的个体出发，通过各种检测手段和方法精准定位患者的损伤部位，进行精准诊断，精确的评估，再通过有效的个性化康复治疗手段，精准康复患者各方面的功能障碍，使得患者能够全面康复。,脑卒中后功能障碍的精准评定和精准康复,脑卒中后脑部损伤
6、造成的功能障碍，如意识障碍、认知障碍、运动障碍、言语障碍、肌张力异常等。因损伤部位不同造成的功能障碍各不相同。,大脑的结构,三个叶间沟中央沟、外侧沟、顶枕沟。五个叶额叶、顶叶、枕叶、颞叶、岛叶。主要沟回(1)额叶：中央前沟、额上沟、额下沟、中央前回、额上回、额中回、额下回。(2)顶叶：中央后沟、中央后回、角回、缘上回等。(3)颞叶：颞上沟、颞下沟、颞上回、颞中回、颞下回、颞横回等。(4)内侧面：扣带沟、距状沟、侧副沟、扣带回、中央旁小叶、海马旁回等。(5)下面：嗅球、嗅束等。,大脑的功能分区,位于中央后回(1、2、3区)，接受身体对侧的痛、温、触和本体感觉冲动，并形成相应的感觉。位于中央前回(
7、4区)，是支配对侧躯体随意运动的中枢。顶上小叶(5、7)为精细触觉和实体觉的皮质区。书写中枢；位于额中回后部8、6区，即中央前回手区的前方。额叶前部的9、10、11区，与智力和精神活动有密切关系。44、45区，又称Broca区，运动语言中枢：位于额下回后部。41区为听力中枢；42和22区损伤主要为Wernick失语,脑干病变,一侧脑干病变多表现有病变同侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫,即交叉性疯痪,或病变同侧面部及对侧偏身痛温觉减退的交叉性感觉障碍,其病变的具体部位根据受损神经平面而作出判断。脑干两侧或弥漫性损害时常引起双侧多数脑神经和双侧长束受损症状。,小脑病变,小脑蚓部损害主要引起躯
8、干的共济失调,小脑半球损害则引起同侧肢体的共济失调。有时可出现小脑性语言和辨距不良。,定性诊断,神经结构病损后出现的症状,按其表现可分为四组,即缺损症状、刺激症状、释放症状和断联休克症状。,缺损症状:指神经结构受损时,正常功能的减弱或消失。例如一侧大脑内囊区梗死时,破坏了通过内囊的运动和感觉传导束而出现对侧偏瘫和偏身感觉缺失;面神经炎时引起面肌瘫痪等;,刺激症状:指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现例如大脑皮质运动区受肿瘤、瘢痕刺激后引起的癫痫;腰椎间盘突出引起的神经根痛等;,释放症状:指高级中枢受损后,原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进。如上运动神经元损害后出现的锥体束征,表现
9、为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性;基底核病变引起的舞蹈症和手足徐动症等;,断联休克症状:指中枢神经系统局部发生急性严重损害时,引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失。如较大量内囊出血急性期,患者出现对侧肢体偏瘫、肌张力减低、深浅反射消失和病理征阴性,称脑休克;急性脊髓横贯性损伤时,损伤平面以下表现弛缓性瘫痪,称脊髓休克。休克期过后,多逐渐出现受损结构的功能缺损症状或释放症状,脑损伤与功能障碍,意识障碍认知障碍运动障碍偏瘫言语障碍失语症肌张力异常增高吞咽障碍感觉障碍平衡与步态障碍,精准的功能评定,康复评定量表的选择目前有关的康复评定量表非常多，据统计，单单偏瘫患者的运动功能
10、评定量表就有二、三十种之多，从科学的角度来看，我们康复领域急需制订和应用统一的康复评定量表。但实际上很难协调统一。因此，我们应根据实际情况选择有效的评定量表。,评定量表的选择标准你需要什么功能水平的评定量表？（损伤、活动受限、社会参与局限水平）；关于什么类型的问题？（如，神经病学、骨骼肌肉、截肢等）在什么环境中？（如，医院、社区、家庭等）。,我们应尽可能选择：有效（应有效反映患者功能的差异）；可重复性，误差小；变化敏感性（能敏感地反映患者功能的变化）；临床实用性（操作、时间、设备）；在所处环境中的可行性；其中一个容易判断的指标为该量表是否被广泛应用。,1 根据专科特点选择评定量表,小儿康复与成
11、年人康复，中枢性损伤康复与周围性损伤康复，骨关节损伤康复与运动损伤康复，呼吸系统康复与循环系统康复等专科康复各有着不同的专科特点，应根椐各专科特点选择相应的评定量表。如骨伤需要选择肢体形态、肢体长度、肢体周径、关节活动度、肌力和生活能力等方面的评定量表；而中枢性损伤常选择肢体功能、认知、语言、感觉、步态等方面的评定量表。,某一障碍形式虽相同，但专科不同，所选择的评定量表则不同。如小儿脑瘫与成人偏瘫都同属中枢性瘫痪，应选择运动功能评定。但小儿脑瘫运动功能评定则选择以神经反射和运动发育为特点的运动功能评定量表，而与成人偏瘫运动功能评定量表则有很大的不同。又如，小儿脑瘫与成人偏瘫都同属有生活自理障碍
12、，应选择日常生活活动能力评定量表。但小儿脑瘫则应选择具有小儿发育和生活特点的日常生活活动能力评定量表，而与成人偏瘫等中枢性瘫痪的日常生活活动能力评价量表有很大的不同。再如，同为成人生活自理障碍，截肢、骨伤、烧伤者则选用可适用于多种伤病，以躯体能力为主的、修订的Barthel评定量表（ADL）；而中枢神经损伤者则选用含有言语、认知和社会功能的独立功能评定量表（FIM）。,Barthel指数评定内容(ADL)大便、小便、修饰、用厕、吃饭、转移、活动（步行）、穿衣、上楼梯、洗澡。Barthel指数记分为0100分。 100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，能够控制大、小便，能自己进
13、食、穿衣、床椅转移、洗澡、行走至少一个街区，可以上、下楼。,FIM评定量表评估内容： FIM评估分为7级6类18项。每项满分7分，共计126分。最高7分，最低1分。包括：自我照顾、括约肌控制、移动能力、运动能力、交流、社会认知。 1，自我料理：进食、梳洗、洗澡、穿上衣、穿下衣、入厕6项内容。2，括约肌控制：膀胱控制、直肠控制3，转移能力：床-轮椅 、用厕、入浴4，运动能力：步行-轮椅、上下楼梯、5，交流：理解、表达6，社交：社会关系、问题解决、记忆,功能独立性的评定（Fumctinal in dependence measure,FIM），它是针对失能（disability）水平的评定量表。
14、FIM是1983年美国物理医学与康复学会和美国康复医学会提出的医学康复统一数据系统（Uniform Data System for Medioal Rehabilitation）中的重要内容，它不权评定了躯体功能，而且还评定了言语、认知和社会功能。FIM的评定内容 FIM的评定内容见下表，其中躯体功能13项、言语功能2项；社会功能1项，认知功能2项，评分采用7分制。,FIM的评分标准 FIM的评分采用7分制，其功能等级和评分标准如下 FIM中的功能水平及评分标准 1、独立：活动中不需他人给予辅助（无需帮助者） （1）完全独立：构成活动的有作业均能规范地、完全地完成，不需修改，不用辅助设备或用品
15、，并在合理的时间内完成。7分 （2）有条件的独立：具有下述的一或多个情况：活动中需要辅助设备；活动需要比正常长的时间；或有安全方面的顾虑。6分2、依赖：为了进行活动，患者需由另一个人给予监护或身体上的帮助，或者是不能进行活动（有帮助者） （1）有条件的依赖：患者自己付出50%或更多的努力，他所需的辅助水平如下：,1）监护或准备：患者所需的帮助不多于备用（紧急时用）、提示或规范，帮助者与患者没有身体接触。或者帮助者仅需帮他准备必需用品，或帮他裁上乔形器。 5分2）最小量的接触身体的辅助：患者所需的辅助不多于轻触，他自己能付出75%或更多的努力 4分3）中度的辅助：患者所需要的辅助超出轻触，或他付
16、出的努力仅为50%75%。 3分（2）完全依赖：患者付出的努力25%，需要最大量的和完全的辅助，或者活动根本就不能进行，其需辅助的水平又分为：1）最大量的辅助：患者付出的努力50%，但至少有25%。 2分2）完全辅助：患者付出的努力180mmHg或舒张压110mmHg）合并严重的糖尿病、心力衰竭、骨关节疾病等,精准康复是未来康复的方向，是康复医学科的深化和延展，对此我觉得我们应该做好三方面的准备天时、地利、人和。,天时,康复介入的时机要合适，所有的医疗只有在合适的时间才是真正合适的，这也体现了预防医学的含意。,地利,依托康复治疗中心，凭借逐渐完善的康复设备，不断提高康复治疗技术。,人和,良好的医患关系，医生、护士、治疗师共同配合。,谢谢！,
