1、,精神科临床思维与诊断,六安市精神卫生中心,日期：2018年7月14日,目录,人有一颗产生感情的心，一个能思维的脑，一条能说话的舌。 英国诗人 雪莱,临床思维,临床思维概念,临床医生运用自己的专业知识和实践经验,将问病史、查体及各种辅助检查搜集到的资料,按逻辑思维规律和方法,全面分析，进而推断疾病的本质,以确立诊断和治疗方案的思维过程。,精神科诊断的S-S-D思路,顺藤摸瓜法精神障碍的诊断遵从症状（symptoms）而构筑综合征（syndrome），由综合征而疾病分类学诊断（nosology diagnosis）的基本思路。,假设诊断的“马和斑马”原则,“听到马蹄声首先考虑马而不是斑马”，意思
2、是根据症状首先考虑最可能的常见病和多发病，而不是少见病、疑难病。比如老年患者并且是首发，首先考虑脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍，其次考虑心境障碍，最后考虑精神分裂症。,临床思维的三大要素,1.知识与技能：书本、老师、同事2.临床实践与经验：“白天多看病，晚上多看书”。深入临床，每一个病人都不同，同一个病人每天都不同。3.逻辑思维：在收集资料时就要开始积极的思维活动，在察言观色中补充问诊。但是，忌讳主观主义的判断，注意揭示疾病本质。,临床诊断思维的三个阶段,1.临床资料收集过程；（收集）2.分析资料作出诊断的过程；（评价）3.通过观察病情的发展及治疗对诊断的修正过程。（分析推理判断）,精
3、神障碍的基本类别,精神科诊断原则,一 症状学诊断原则,1.将症状相同的病例集中在一起，不论病因是否相同，根据共同的主要症状命名，建立诊断。2.诊断只说明疾病当时所处的状态，在病程中随着主要症状的变换，诊断亦随之改变。3.同一病因诊断的疾病，因不同的症状群出现，可以分解成为几个互不相关的症状学诊断。4.症状学诊断有利于对症治疗，如抗抑郁药物治疗各种病因的抑郁性障碍。,一 症状学诊断原则,缺点1:依据症状诊断只能说明疾病当时所处的状态，如果症状改变，特别是主要症状改变，诊断可能随之改变。2:相同诊断不可避免包括了病因不同而症状相似的各种性质的疾病。,二 等级诊断原则,诊断“功能性精神障碍”首先要排
4、除器质性疾病，排除“上一级”的诊断后方可做出，基本等级如下：1.器质性（包括症状性）精神障碍2.精神活性物质所致的精神和行为障碍3.精神分裂症、其他妄想性障碍4.心境障碍5.癔症、神经症性、应激相关障碍,二 等级诊断原则,特点以“一元论”为指导思想，有助于提高诊断的一致性，但并不利于全面理解和解决患者的问题。,精神科诊断标准,一 国际精神障碍分类系统,WHO疾病及有关健康问题的国际分类(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD) 1948年WHO颁布了国际疾病分类第
5、6版（ICD-6），首次包括精神障碍分类。以后又陆续出版了ICD-8，ICD-9，ICD-10。ICD-10包括各科疾病，精神障碍是此书的第5章。,二 美国精神障碍分类系统,精神障碍诊断与统计手册(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM)，DSM-III于1980年出版，1994年出版了第4版(DSM-IV)。其分类框架对前两版有较大的修订，并对每个诊断都定出了一个明确的诊断标准，这可以说是精神障碍诊断史上的一个里程碑；此外还提出了临床轴为主的多轴诊断概念。2013年5月美国精神病学会(American Psychi
6、atric Association, APA)推出了美国精神疾病分类与诊断标准的最新版本-DSM-5。,三 多轴诊断,在进行医学诊断时不只限于疾病学诊断，对与之相关的资料也应在诊断中说明。DSM-IV五轴诊断 轴1：临床障碍： 可能成为临床注意焦点的其他情况； 轴2：人格障碍，精神发育迟滞； 轴3： 一般医学情况（精神科以外的各类疾病）； 轴4： 心理社会问题及环境问题； 轴5： 功能的全面评定（GAF），有GAF量表。,福尔摩斯 Case,Case,30岁的男性患者，因少语、少动、进食少半个月，加重3天入院。患者在半个月前与女友分手后缓慢起病，讲话少，不主动与家人讲话，活动明显减少，基本不出
7、门，有时见患者在自己房间里发呆，进食量比以前明显减少，近3天来，患者病情加重，不语不动不进食而被家人送入院，3天前有感冒史，体温37.8。提问: 患者可能的诊断都有哪些？,Case,1 病毒性脑炎2 分裂样精神病3 偏执性精神病4 抑郁症5 急性应激障碍,Case,提问: 进一步检查发现，患者在医生的多次追问下还是有反应的，有时能用点头或摇头示意，语音低微，语速慢，总是低着头，皱眉，有时还留眼泪，查及情绪低落, 未查到精神病性症状。体格检查体温正常，神经系统检查CT等没有阳性发现。此病人最可能的诊断是？,Case,抑郁症,Case,提问：进一步需要向家属和患者了解既往哪些病史？,Case,1 有无明显的话多2 有无明显的活动增多3 有无夸大观念4 有无爱管闲事5 有无此次类似情况出现6 有无精神疾病家族史,完全按照逻辑方式进行思维，就好像是一把两面都有利刃而没有把柄的钢刀，会割伤使用者的手。 泰戈尔,感谢聆听,
