1、闫秀娟2013-11-05,糖尿病用药的观察及护理,糖尿病在全世界广泛蔓延,目前全球共有2.85亿人患有糖尿病另有3.44亿人群正处于糖尿病前期中国，印度和美国是糖尿病患者最多的三个国家,我国已成为“世界第一”糖尿病大国,目前我国糖尿病患病率达到9.7%，糖尿病患者已超过9200万我国糖尿病前期患者人数多达1.48亿,未来还会有多少人发展为糖尿病？,全球糖尿病人年增长率平均为10% 目前每天新增病例3000人1 50岁以上是发病高峰年龄 目前糖尿病发病有年轻化倾向,什么是糖尿病？,糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、全身代谢性疾病。主要是因胰腺不能正常产生胰岛素或身体不能正
2、常利用胰岛素（胰岛素抵抗），导致血糖高于正常的一种综合征。,1型糖尿病特点,2型糖尿病的特点,糖尿病的临床表现,什么人容易患2型糖尿病？,我国2型糖尿病患者的特点,胰岛B细胞功能较差,进餐初期胰岛素分泌缺陷更明显,血糖代谢异常分布以餐后血糖升高为主,饮食结构以碳水化合物为主,肥胖,什么是糖尿病前期？,糖尿病前期指血糖检测结果偏高，但尚未达到糖尿病诊断标准的人群。包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）,诊断为糖尿病前期胰岛功能已有损伤,Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258,细胞功能(%),0,20,40,60,80,100
3、,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,6,诊断后年数,当患者被诊断为2型糖尿病时其胰岛细胞分泌功能已损失过半,且随着病程延长而继续下降。,诊断为糖尿病,长期高血糖引发各种并发症,并发症发展至严重阶段，可导致死亡！,糖尿病慢性并发症无声的杀手,糖尿病患者患心脏病和脑血管病的危险度比非糖尿病患者高4倍高血压患者如伴有糖尿病，死亡率比不伴有糖尿病患者高7倍终末期肾衰患者中糖尿病肾病占40% 糖尿病患者低位截肢的危险度比非糖尿比 非糖尿病患者高40%,King H,et al. Diabetes Care 1998,21:1414-1431,国际糖尿病联盟（IDF）向人们呼吁：重视糖尿
4、病，刻不容缓！,糖尿病如何治疗？,目前的医学水平无法完全治愈糖尿病,二 常见用药及护理,2型DM:,1型DM:,治疗原则,常见的用药：口服降糖药和胰岛素,糖尿病治疗的口服降糖药有五类,（一）、磺脲类,常用药物,（一）、磺脲类,作用机理,一般，用黄脲类的药只用其中的一种，不可能用两种同样的黄脲类的药用在一个人身上，而且开始用药都是用小量的开始，因为黄脲类的药能够刺激胰岛分泌胰岛素，胰岛素分泌多了以后，假如血糖本身不太高，它可以引起低血糖，所以开始小量，然后监测血糖，控制要是不理想，慢慢加量，所以这是黄脲类的用药是这样一个用药原则，黄脲类用药一般是在饭前半小时用药，适合于不胖的人用。,磺脲类适用于
5、II型糖尿病，不胖的患者,23,（一）、磺脲类,适合服用磺脲类降糖药治疗的患者应具备以下条件：,不适合于以下情况：,24,（一）、磺脲类,副作用,25,（一）、磺脲类,注意事项,（二 ）、 双胍类,常用药物,（二 ）、 双胍类,作用机理,双胍类药主要不刺激胰岛素分泌，它的作用主要是让身体里面的胰岛素在细胞水平的利用上能够提高，所以双胍类药不会引起低血糖。双胍类的用药由于它对胃肠道有点刺激，所以刚开始用药的时候，一般主张一顿饭吃一半，把药送进去，这样做减少对胃的刺激，或者吃饭了以后立马把药吃进去。,双胍类适用于II型、肥胖的患者,28,（二 ）、 双胍类,有以下病症的糖尿病患者，应禁用双胍类降糖
6、药：,29,（二 ）、 双胍类,四种情况可放心使用,30,（二 ）、 双胍类,四大副作用,（三）、 非磺脲类促胰岛素分泌剂,代表药：,作用机理,起效快,服药后立即可以进餐,在餐后1小时血糖高峰时,刺激分泌的胰岛素也同时达到高峰,能有效地控制餐后高血糖。而且,该药作用时间短,当餐后2小时血糖下降后,该药的作用已基本消失,此时胰岛素分泌的量也相应减少,这就避免了下餐前低血糖。 服药剂量:从小剂量(每天1片)开始试用,根据血糖监测情况逐渐加量至血糖正常。作为餐时血糖调节剂，能快速短效促胰岛素分泌，使血中胰岛素水平不会太高，适合餐后血糖高者。有瑞格列奈和那格列奈两种。,适应于基础血糖正常的患者,（三）
7、、 非磺脲类促胰岛素分泌剂,适应症,副作用,（四）、a-糖苷酶抑制剂,代表药：,拜糖平（阿卡波糖）,作用机制,延缓糖的吸收,（四）、a-糖苷酶抑制剂,（四）、a-糖苷酶抑制剂,适应症,a-糖苷酶抑制剂适用于型、型的糖尿病患者。下列糖尿病患者不宜使用：,37,（五）、噻唑烷二酮类 （格列酮类）,代表药：,38,为胰岛素增敏剂，作用于细胞核受体，调节细胞的基因表达，从而改善肝、脂肪细胞的胰岛素抵抗。其副作用有肝损害、水肿、肥胖。 胰岛素是帮助我们降血糖的一个很重要的激素。而II型糖尿病的病人胰岛素不太起作用，用这个增敏剂就可以使得胰岛素的敏感性增加，恢复胰岛素的敏感性。适合糖尿病有肥胖的，这种肥胖
8、的人往往有胰岛素抵抗（胰岛素的敏感性就下降），用增敏剂就可以恢复胰岛素的敏感性。,（五）、噻唑烷二酮类 （格列酮类）,适应症,作用机制,适合肥胖患者,39,（五）、噻唑烷二酮类 （格列酮类）,适用于型糖尿病患者。但下列病人禁用格列酮类药物：,（六）、其它,降糖药,代表药：,（六）、其它,GLP-1通用名:利拉鲁肽,【适应症】 用于治疗2型糖尿病。,【药理作用】利拉鲁肽作为胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物，与天然GLP-1分子结构相比有一个氨基酸差异，并增加了一个16碳棕榈酰脂肪酸侧链，与天然人GLP-1有95同源性。利拉鲁肽保留了天然GLP-1的功效。,然而,要将GLP-1应用于临床也面
9、临着问题,那就是人体自身产生的GLP-1 极易被体内的二肽基肽酶(DPP-)降解,其血浆半衰期不足2分钟,必须持续静脉滴注或持续皮下注射才能产生疗效,这大大限制了GLP-1的临床应用。 为解决这一难题，学者们已经提出两种方案,一是开发GLP-1类似物,让其既保有GLP-1的功效,又能抵抗降解;二是开发DPP-抑制剂,使体内自身分泌的GLP-1不被降解。目前,这两方面研究都已经取得了一定的进展。,（六）、其它,利拉鲁肽作为GLP-1类似物通过以下途径改善2型糖尿病患者的代谢紊乱：,二肽基肽酶抑制剂（DPP-抑制剂）,糖尿病患者血糖升高时，可刺激胃肠内分泌细胞分泌肠促胰岛素（GLP1即肠促胰岛素的
10、一种），促进胰岛细胞分泌胰岛素。DPP-4能降解GLP1，因此，使用DPP-4抑制剂能减少GLP1的降解，从而延长其活性，使得胰岛素分泌增加及提高葡萄糖耐受水平。这样就能够在糖尿病患者血糖升高时控制其血糖水平。,（六）、其它,DPP-抑制剂作为一种有效治疗2型糖尿病的新策略,正受到人们的广泛关注。它主要通过延缓胰升糖素样肽1(GLP-1)和葡萄糖促胰岛素多肽(GIP)的降解,促进胰岛素分泌,减少胰高糖素分泌。,代表药物：,西格列汀,作用机制：,优点：,中国2型糖尿病防治指南 胰岛素的起始治疗,2型糖尿病患者 在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗一般经过最大
11、剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白(HbA1c)仍大于 7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。,1型糖尿病患者,胰岛素,其生理作用：,胰岛素制剂分类,一、按来源：动物胰岛素（猪、牛）、人胰岛素,二、按纯度：普通胰岛素、单峰胰岛素、单组分胰岛素（MC）,三、按pH值：酸性胰岛素、中性胰岛素,表：三种胰岛素的结构差异,人 苏氨酸 异亮氨酸 苏氨酸,牛 丙氨酸 缬氨酸 丙氨酸,B链,种类,8 10 30,猪 苏氨酸 异亮氨酸 丙氨酸,A链,胰岛素制剂分类,四、按作用时间,短效胰岛素,预混胰岛素,中效胰岛素,胰岛素作用时间示意图,目前临床上使用的胰岛素有哪些？,各种胰岛素的作用特征,各种胰岛素的作用特
12、征,各种胰岛素的注射时间,人胰岛素,胰岛素类似物,胰岛素,副作用,胰岛素胰岛素是生物制剂，对人体有不好的方面，常见副作用有：,胰岛素,副作用,胰岛素注射护理的主要内容,胰岛素注射部位的选择,不同胰岛素注射部位皮下组织厚度、吸收速度、吸收率,手臂 9 mm 75 分钟85%,腹部 14 mm 60分钟 100%,腹部 14 mm 60分钟 100%,大腿 7 mm 90分钟 70%,15 mm75分钟85%,23 mm60分钟100%,14 mm90分钟70%,胰岛素注射部位的选择(定位）,优先选择腹部 皮下组织层较厚易捏起皮肤胰岛素吸收快、吸收速度恒定，不易受温度、运动影响注射方便,大腿 避开
13、大腿内侧 需要捏起皮肤,最不适合自我注射的部位是手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤需由医护人员及家人协助注射,臀部（不方便） 臀部的皮下组织层厚 无须捏起皮肤,胰岛素注射部位的轮换,不同注射部位间的轮换为确保胰岛素吸收速度一致，防止血糖波动，每天注射的时间及同一时间点注射的区域应相同。,胰岛素注射部位的轮换,同一部位多次注射的弊端,容易形成皮下脂肪增生产生硬结：,正确选择针头,针头选择的基本要素(一)：直径,针头选择的基本要素(二)：长度,理想吸收区域,选择适当的针头长度确保安心注射,注射至肌肉层的危害加快胰岛素的吸收速度，导致血糖波动大，增加低血糖的风险增加疼痛感注射
14、至表皮层的危害可能导致注射部位胰岛素渗出、疼痛、无菌脓肿及因淋巴细胞刺激而增强胰岛素免疫反应增强,胰岛素的注射方法,注射前清洁双手注射时胰岛素的温度应接近室温如注射混悬型胰岛素时，需充分混匀将注射笔放置在两手掌中间，水平滚动10次,通过肘关节和前臂上下翻动10次注:以上操作过程必须重复数次，直至胰岛素转变成均匀一致的云雾状白色液体注射前需排净药液和针头中的气体（每次注射前都需要,2U排气直至有小水滴）调节所需剂量,选择注射部位并观察皮肤应无感染、损伤、脂肪增生、手术疤痕用酒精消毒注射部位后，待皮肤上的酒精完全挥发后再进行注射捏起皮肤，使针头与皮肤呈90度或45度角快速进针（使用握笔式方法）,胰
15、岛素的注射方法,6mm,8mm,12mm,胰岛素注射的方法,捏起皮肤注射,保证皮下注射，避免误入肌肉层,正确捏起皮肤的方法：用拇指和食指捏起皮肤,不正确捏起皮肤的方法：用多个手指捏起皮肤可能会捏起肌肉层,胰岛素注射的注意事项,每次使用后都要除下针头吗？重复使用的患者通常会在注射后不卸下针头,针头有两个针尖，一头用于刺破胰岛素笔芯，与药液相通，另一头用于皮下注射。每次注射完后不卸下针头，等于给笔芯开了一个口，使笔芯和外界建立了通道，从而导致空气中和针尖上的细菌可通过针管进入笔芯，污染了药液。温度：升高时胰岛素从针头流出，漏液会使中效或预混胰岛素的浓度发生变化，并且浪费药液； 降低时胰岛素体积收缩
16、导致空气进入笔芯，产生气泡，导致注射时间的延长并影响注射剂量的准确，容易引起血糖失去平衡,针头重复使用安全吗？,重复使用会造成针尖的变形，甚至部分折断在体内。而通常用肉眼是很难发现这些变化的,使用前,使用一次,使用二次,使用六次,针头重复使用的危害,增加注射疼痛感会造成肉眼不易发现的针尖弯曲成钩形，导致注射部位流血、擦伤，增加了患者注射的疼痛感断针的几率增加多次重复使用使针尖部分可能折断在人体内而引起严重后果皮下组织增生感染机会增加针头阻塞使用过的针管内残留的胰岛素形成结晶造成阻塞,低血糖反应,生化指标：,低血糖：,低血糖-常见原因,低血糖-症状,低血糖的应急处理（院内）,预防措施,为什么应当使用胰岛素而未使用?,医生原因： 加拿大50%社区或家庭医生不敢或不会用胰岛素 (Dr.Thomson2001年4月),结论: 糖尿病的良好控制，需要医护人员和病人的共同努力！,胰岛素不良反应、胰岛素的剂型、医疗服务网络的缺陷、医疗服务收费问题、患者自我管理能力、特殊群体,病人认识误区： 一曰: 胰岛素是激素,激素有副作用 二曰: 注射胰岛素会使“非胰岛素依赖型糖尿病” 变成 “ 依赖型 三曰: 使用胰岛素会上瘾 四曰：用上胰岛素就再也撤不掉 五曰：使用胰岛素需要注射,太麻烦,谢谢！,
