1、,2018年6月,认真执行结核病诊断新标准 做好结核病报病和诊断工作,2018/10/2,1,中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会于2017年11月9日颁布了WS 1962017结核病分类及WS 2882017肺结核诊断两项强制性卫生行业标准（以下简称“两个新标准”），并于2018年5月1日正式实施。,2018/10/2,2,一、两个新标准的主要技术更新及其意义,1、两个新标准中增加结核分枝杆菌潜伏感染者（LTBI）类别的意义： 到目前为止，为完成结核病防治的阶段目标，世界卫生组织已先后提出了3个“结核病防治策略”。20世纪90年代末，为应对全球结核病疫情反弹，提出“现代结核病控制策略，即D
2、OTS策略”；进入21世纪，面对全球耐多药结核病防控形势，提出“DOTS-Plus策略”；,2018/10/2,3,2015年提出了“终止结核病防控策略”，即到2035年实现结核病发病率低于10/10万的目标。要实现2035年终止结核病目标，在发现、治疗活动性结核病患者的同时，规范LTBI的筛查与干预将逐渐成为工作重点。 WS 1962017结核病分类标准适应新的结核病防控形势，将结核病分为三类结核分枝杆菌潜伏感染者、活动性结核病、非活动性结核病。,2018/10/2,4,2、两个新标准将气管及支气管结核纳入肺结核范畴的意义： 按照我国传染病报告的相关规定，只有属于乙类传染病的“肺结核”需要在
3、规定的时限内进行疫情报告。“气管及支气管结核”直接与外界相通，在各型结核中传染性最强。在原WS 1962001结核病分类及WS 2882008肺结核诊断标准中，气管及支气管结核不属于“肺结核”范畴，无需进行传染病报告，导致对这些患者缺乏有效的管理。,2018/10/2,5,2013年世界卫生组织对“肺结核定义”进行了修订，已将“气管、支气管结核”纳入“肺结核”范畴。即将实施的两个新标准中，将发生在“肺组织、气管及支气管、胸膜”结核病变纳入“肺结核范畴”，要求按照“肺结核”相关要求进行登记及报告。如此，可增强肺结核传染病的报告意识，规范传染源管理。,2018/10/2,6,3、WS 196201
4、7结核病分类标准中增加非活动性结核病类别的意义： 近年来，我国每年登记的肺结核患者中“菌阴肺结核”比例逐年增加（约占总发现肺结核患者的70%）；2017年WHO全球结核病报告数据显示，全球菌阴肺结核仅约占总患者例数的50%。2017年中国疾病预防控制中心组织影像学及临床专家对5个省“涂阴肺结核诊断现况调查”发现，登记的涂阴肺结核患者中过诊率达20%，与文献报道一致。,2018/10/2,7,WS 1962017结核病分类标准中将“非活动性结核病”作为一个类别单独列出，特别重视“非活动性肺结核”的规范管理。具体组织实施后，可以减少过诊率，减轻医疗负担，降低患者医疗风险。,2018/10/2,8,
5、4、WS 2882017肺结核诊断标准将分枝杆菌核酸检测等新技术纳入结核病病原学确诊依据的意义： 传统的涂片抗酸染色法，阴性结果要求至少观察300个视野，耗时费力，阳性检出率低；荧光染色法，阴性涂片只需看50个视野，阳性检出率较抗酸染色法更高。分枝杆菌固体培养基培养至少需要2个月，才能出培养结果（如果培养阴性，至少需要4个月才能出结果），液体培养基培养只需1个月。分枝杆菌核酸检测只需几个小时就可出结果，敏感度较传统方法显著提高。,2018/10/2,9,WS 2882017肺结核诊断标准实验室检查将萋尼抗酸染色、荧光染色显微镜检查、痰标本分枝杆菌固体培养基培养及液体培养基培养、分枝杆菌核酸检测
6、（包括脱氧核糖核酸及核糖核酸检查）全部纳入结核病病原学检查范畴。这些检测技术的规范应用，将缩短肺结核发现时间、提高发现患者病原学检测的阳性率。,2018/10/2,10,5、WS 2882017肺结核诊断标准增加儿童结核病临床特征的意义： 儿童结核病患者因特殊的生理特点，肺结核临床症状、影像学表现等方面不同于成年人。,2018/10/2,11,WS 2882017肺结核诊断标准中增加并强调了关注儿童肺结核患者临床特征的内容，即儿童肺结核可疑症状除咳嗽、咳痰外，应关注儿童发育、体质量变化。在儿童患者中若发现气管及支气管结核、干酪性肺炎时，应考虑患原发性肺结核的可能。儿童患者尤其是低龄患儿，应重视
7、胃液结核分枝杆菌病原学检查。新诊断标准的应用可以规范儿童肺结核的诊断及治疗，实现早发现、早治疗。,2018/10/2,12,二、结核病分类标准WS196-2017与“原分类标准”主要有什么变化？,1、新的分类标准按照结核病发病的进程分为三大类：结核分枝杆菌潜伏感染者、活动性结核病、非活动性结核。规范“感染者、非活动性结核”人群管理，预防感染者发病、降低非活动结核人群复发。规范非活动结核诊断依据，降低结核病过诊行为，节省医疗资源。,2018/10/2,13,2、哪些人群是结核分枝杆菌潜伏感染者筛查的重点人群？,参照世界卫生组织“结核分枝杆菌潜伏感染者管理”相关指南及我国工作经验，推荐以下人群作为
8、结核分枝杆菌潜伏感染筛查的重点对象：（1）艾滋病病毒感染者和艾滋病患者；（2）5岁以下活动性肺结核患者的密切接触者；（3）学校尤其是中小学学生活动性肺结核的密切接触者。,2018/10/2,14,3、结核分枝杆菌潜伏感染者用什么方法筛查？,结核菌素试验和-干扰素释放试验是目前全球认可的两种结核分枝杆菌潜伏感染者的筛查方法。无免疫功能受损人群结核菌素试验局部硬结大于10mm以上，或-干扰素释放试验阳性视为结核分枝杆菌潜伏感染者。,2018/10/2,15,4、结核病病原学检查包括哪些内容？,结核病病原学检查包括：分枝杆菌涂片显微镜检查、分枝杆菌分离培养检查、分枝杆菌核酸检查。任意一项检查阳性，即
9、为分枝杆菌病原学检查阳性，可做为结核病确诊的依据。,2018/10/2,16,5、结核菌素试验结果如何判定？,用5TUPPD，72h（48h96h）检查反应：硬结平均直径5 mm或无反应者为阴性；硬结平均直径5 mm，10 mm为一般阳性；硬结平均直径10 mm，15 mm为中度阳性；硬结平均直径15 mm或局部出现双圈、水泡、坏死及淋巴管炎者为强阳性。,2018/10/2,17,6、新标准对“肺结核”如何界定？,新标准对“肺结核”范畴进行了新的界定，发生在肺组织、气管及支气管和胸膜的结核病变均属肺结核范畴。即：单纯肺组织的活动性肺结核、单纯气管及支气管部位的活动性结核、单纯结核性胸膜炎，均须
10、按照肺结核对待，并按传染病管理执行相应的登记及疫情报告。,2018/10/2,18,肺结核诊断分为：疑似患者、临床诊断患者、确诊患者。确诊患者才符合精准诊断原则，而只有精准诊断才能进行精准治疗。,2018/10/2,19,7、什么是肺结核可疑症状者？,咳嗽、咳痰 2 周，或痰中带血、或咯血是肺结核的可疑症状，儿童还可表现为发热，发育迟缓。极大多数活动性结核病患者均有不同程度的肺结核可疑症状，临床工作中应仔细询问，对于症状不典型或无结核病可疑症状的疑似肺结核或肺结核临床诊断病例，应鉴别除外非结核或非活动性肺结核的可能。,2018/10/2,20,8、什么是肺结核临床诊断病例？,临床诊断病例，通常
11、又叫菌阴肺结核。患者无病原学或病理学检查阳性的依据，通过其临床表现、影像学、结核病相关辅助检查、诊断性治疗等综合措施诊断的肺结核患者。病原学阴性肺结核病例（即临床诊断病例）因缺乏确诊依据，很易发生过诊及误诊。为提高诊断患者病原学检出阳性率，应重视病原学送检标本质量、充分利用新的病原学实验室诊断技术、必要时转诊患者或将标本送有条件的医院进一步检测。,2018/10/2,21,9、什么是肺结核确诊病例？,肺结核诊断标准WS288-2017将发现的肺结核患者分为：疑似病例、临床诊断病例、确诊病例。符合以下两项条件之一患者为确诊病例：患者痰标本、胸水或支气管肺泡灌洗液结核分枝杆菌病原学检查阳性；支气管
12、或肺部组织病理证实结核病变（组织内发现结核分枝杆菌病原）。,2018/10/2,22,10.肺结核胸部影像学检查在肺结核诊断中的作用及注意事项：,肺结核影像学的改变包括：原发性肺结核、血行播散性肺结核、继发性肺结核、气管及支气管结核、结核性胸膜炎等所致的不同类型的影像学改变。渗出性病变、增生性病变及变质性病变属于结核病变的活动性改变。,2018/10/2,23,影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像学改变可考虑为非活动性肺结核： 孤立性或多发性钙化病灶；边缘清晰的索条状病灶；硬结性病灶；净化空洞；胸膜增厚、粘连或伴钙化。影像学检查方法很多，普通肺结核患者采用胸部X线摄影
13、检查90%的病灶均能发现，不建议采用CT作为常规筛查工具对肺结核可疑症状者或活动性肺结核患者的密切接触者进行筛查。,2018/10/2,24,国内1350例结核病人报病情况分析,1350例,误诊61例（4.5%）,过诊404例（30%）,病灶稳定135例（10%）,涂阴过诊270例（20%）,2018/10/2,25,过报综合医疗结构医生不管结核病病程活不活动，影像学有阴影就作结核病报告上网（实际应报告结核病病人不足70%）。过诊涂阴肺结核病人诊断标准掌握不严（过诊、误诊率近30%）。,2018/10/2,26,如何应对？关口前移，从报病开始,综合医疗机构网报,及时订正，排除误诊、过诊,确诊病
14、人确认登记,非活动性结核病人剔除,2018/10/2,27,严格控制过报,结防结构24H内,新时期、新思路、新方法、新要求,基层医疗机构：不具备筛查条件的如何报病？综合医疗机构：加强培训，提高诊断水平，重点掌握非活动性肺结核诊断标准，避免过报、乱报！防保科把关！体检机构：流动人口如何报病？核实身份证地址。结防结构：及时订正，外报本的如何处理？,2018/10/2,28,认真执行有关肺结核诊治相关标准规范 指南规范临床路径专家共识,2018/10/2,29,2018/10/2,30,规范肺结核病诊断流程,肺结核可疑症状,痰涂片,阳性,涂阳肺结核,可疑病灶,X胸片,阴 性,抗炎治疗,病灶吸收,排除肺结核,病灶无吸收,痰培养及其它检查,阳性,菌阳肺结核,阴性,抗结核治疗有效,菌阴肺结核,严格掌控涂阴结核病人诊断,X影像轻微阴影,无结核病症状,痰菌阴性,分子生物学检查阴性,PPD试验(-),排除涂阴结核病人诊断（具备四项）,PPD强阳性时，可做抗结核预防性治疗，但不做结核病人登记！,2018/10/2,31,谢谢！,2018/10/2,32,
