1、缺血性心脏病冠状动脉硬化性心脏病,概述,1、概念： 冠状动脉硬化狭窄、阻塞、痉挛而致心肌缺血、缺氧2、发病率： 40岁 多发，男女，脑力体力 欧美为最常见心脏病，我国发病率,3、类型 （1）无症状型 （2）心绞痛型 （3）心肌梗死型 （4）缺血性心肌病型 心脏增大、心衰、心律失常 （5）猝死型,心绞痛,概念： 因冠状动脉供血不足，心肌一过性缺血缺氧，以发作性心前区疼痛为主要临床表现,一、发病机制 冠脉狭窄，心脏负荷突然增加 需血量超过冠脉供血代偿能力或冠脉痉挛 心脏供血量 心肌缺血缺氧，代谢产物（乳酸、丙酮酸 ）刺激自主神经传入神经末梢 T15交感神经节和相应脊髓段 大脑 放射痛：相同脊神经分
2、布的皮肤区域胸骨后，左臂前内侧，小指,二、病理 病理解剖：冠脉主支狭窄75以上 无狭窄痉挛 病理生理：左室收缩舒张功能障碍,三、临床表现 （一）典型心绞痛 1、部位：胸骨体上、中段后方 放射痛：左肩臂、内侧无名小指 2、性质：压榨、憋闷、紧缩 重者出汗、苍白、停止活动 3、诱因 4、持续时：35分钟，15分钟 5、缓解方式：休息、含服硝甘 13分钟后缓解,（二）不典型心绞痛：某些部位、性质不典型 （三）分类 1、劳累性心绞痛 （1）稳定型：常见，1月或以上，5个特点典型 （2）初发型：1月以内或数月未发又发作者 （3）恶化型：原稳定型，3月内发作次数、程度恶化，硝甘疗效差,2、自发性心绞痛 发
3、作与心肌需氧量无关，多因冠脉痉挛供血不足 疼痛程度较重，持续时间长，不易缓解，常在休息、睡眠中发生 （1）卧位型心绞痛睡眠中 （2）变异型心绞痛ST段抬高，易心梗 不稳定性心绞痛：初发、恶化、自发性，为心绞痛与心梗的中间状态,四、实验室和其他检查 1、血脂、血糖易患因素 2、心电图 （1）普通心电图半数平静时（）、部分ST、T改变及心律失常，发作时95有改变 （2）运动负荷试验（二级梯、踏车、踏板） （3）24小时动态心电图95ST水平下降，T倒置,3、冠状动脉造影 管腔狭窄50，合并2支病变 3、2-3支病变，心室功能受损 4、心梗后心绞痛，恶化型、变异型 （五）经皮腔内冠状动脉成形术股动脉
4、导管 球囊加压、支架、激光成形、刀片旋切,急性心肌梗死,AMI是冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因严重持久性缺血而发生坏死。临床表现有剧烈、持久的胸痛及全身反应，特异性心电图改变，心肌酶增高，可并发心律失常、休克、心衰等，死亡率高，发病率有增高趋势,一、发病机制 冠状动脉急性闭塞（粥样硬化血栓，粥样斑块破溃，出血），侧支循环未充分建立，导致心肌缺血坏死 诱因： 1、体力活动、激动、血压剧升心肌需氧 2、休克、脱水、手术、心律失常心排血量冠状动脉血流 3、饱餐后血脂 血粘稠度 血栓形成,二、病理左室心梗最多见 心内膜下心梗 室壁一半厚度（无Q波） 透壁性心梗心室壁1/2-2/3以上梗死 心肌坏死 心
5、脏破裂 纤维化 瘢痕 室壁瘤 （6-8w） 陈旧心梗 吸收（1-2w）,1、左冠状动脉前降支闭塞左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔 2、右冠状动脉闭塞左室膈面、后间隔、右室 3、左冠状动脉回旋支左室高侧壁、膈面 4、左冠状动脉主干左室广泛梗死,三、临床表现 （一）先兆 半数以上有先兆不稳定心绞痛 心绞痛加剧 频发、不易缓解 （二）症状 1、疼痛剧烈、持久、不缓解，伴有出汗、濒死感 少数无痛或性质、部位不典型,2、心律失常 80 1-2w 24小时内多见 前壁：室早多见 室速 室颤 频发（5次/min），多源，成对，R on T 室早危险 AVB也多见下壁梗死 3、低血压，休克 面白、尿少、汗出、肢
6、冷紫绀、神志改变 4、心衰：左心衰 5、胃肠道症状：恶心、呕吐、上腹胀 6、全身症状：发热（d2，1w内退热）、头晕等,（三）体征 第一心音减弱，第四心音 心包摩擦音（反应性心包炎） 心尖部SBM（乳头肌障碍，三尖瓣关闭不全）,四、实验室及其他检查 1、血象：24-48h, WBC, N 3-7日 2、ESR：第2-3日 2-3周 3、血清酶： AST CPR及同工酶CPK-MB LDH及同工酶 （特异性高）开始升高 8-12h 5-8h 24-48h持续 3-5d 3-4d 8-14d,4、ECG （1）特异性改变面向梗死部位 宽而深Q波坏死 ST抬高损伤 T倒置缺血 心内膜下心梗无Q波 （
7、2）动态改变 数小时内：（）或高耸T 数小时后、1-2日后、1-2周后存在动态变化,（3）心梗定位 广泛前壁 ：V1-V6、I、avl 前间壁 ： V1、V2、V3 前侧壁 ： V5、V6、I、avl 下壁 ： 、 、AVF 正后壁 ： V7、V8、V9 5、超声心动图：室壁瘤 6、放射性核素：部位（不显象、缺损）,五、诊断和鉴别诊断 （一）诊断 病史（症状）、ECG、血清酶，任何两项 （二）鉴别 1、心绞痛 胸痛特点、ECG、酶（） 2、急性心包炎 胸痛伴发热，深呼吸加重，心包摩擦音，ST段弓背向下抬高，无Q波，酶（）,4、急性肺动脉栓塞 突发胸痛，气急，咯血，休克，发热 右室大及右心衰表现
8、，P2亢进 WBC升高在24小时内出现 X线卵园形或三角形浸润影 ECG，肺动脉造影可确诊 5、急腹症 例：胰腺炎、穿孔、急性胆囊炎、胆石症 症状、体征、ECG、酶,六、并发症 1、最常见的 心律失常、休克、心衰 2、其他 （1）心室壁瘤： ECG可见ST段持久抬高 超声心动图、核素 （2）心脏破裂 心衰，猝死，发病头3日内发生,（3）栓塞 1- 2周后发生，由心室附壁血栓脱落引起脑、肾、四肢动脉栓塞 （4）心梗后综合征 10数日8周内发生 发热、胸痛 心包炎、胸膜炎、肺炎为主要表现 可能因对坏死物质的自身免疫反应,七、治疗 原则：早发现，早处理，缩小梗死范围 、防治并发症 （一）住院前处理
9、1-2小时内发生心律失常死亡者1/2-2/3死于住院前 1、止痛 2、心率18cmH2O，肺小动脉楔压15-18mmHg时停用 （2）升压药物 多巴胺、间羟胺、正肾、多巴酚丁胺 （3）扩血管药 中心静脉压升高，周围血管收缩可用 例：硝普钠、硝甘、多巴胺 （4）其他纠正酸中毒、激素、强心药,2、消除心律失常 （1）室早、速： 利多卡因 ：50-100mg iv 每5-10min重复 一小时300mg，后1-4mg/min 维持三日 慢心律：100-200mg 3/日 （2）室颤电除颤，心腔内注射利多卡因 （3）心动过缓阿托品 0.5-1mg 肌注、iv （4）AVB、度激素、阿托品、异丙肾 AVB、度临时起搏器,（4）室上速 洋地黄、维拉帕米（异搏定）、普罗帕酮（心律平）、电复律、起搏 3、治疗心衰（左心衰） （1）轻度心衰 扩血管剂硝甘、硝普钠 利尿 （2）洋地黄（减量） 24-48h慎用，使心肌耗氧量增加，易心律失常、中毒 （3）吗啡,谢 谢 ！,
