1、老年抑郁症的学习,一、老年抑郁症的病因二、老年抑郁症的症状三、老年抑郁症的治疗,内容提纲,据统计，2015年60岁及以上人口达到2.22亿，占总人口的16.15%。 预计到2020年，老年人口达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%，其中80岁以上老年人口将达到3067万人；2025年，六十岁以上人口将达到3亿，成为超老年型国家。,老龄化社会的来临,抑郁症的基本概念,抑郁症是一种常见的抑郁障碍，可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床症状，且心境低落与其处境不相称，临床表现可从闷闷不乐到悲痛欲绝，直至木僵。部分病例可有焦虑和激越，甚至出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复发作
2、倾向，每次发作大多可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。,定义：老年抑郁症：指见于老年期(通常是大于或等于60岁)这一特定人群的抑郁症。包括： 1.原发的抑郁障碍 2.老年期各种继发性抑郁障碍,老年抑郁症的定义,老年抑郁症的病因,老年抑郁症发病原因,一.生理功能的退化 1.脑功能的退化 2.脑形态的改变 3.脑白质的损伤 4.正常睡眠和生物周期的紊乱 5.下丘脑-垂体-肾上腺素皮质的调节功 能减弱,老年抑郁症发病原因,关于老年期中枢神经系统生物化学的变化的假说1.去甲肾上腺素（NE） 认为脑组织内儿茶酚胺尤其是NE 的缺乏或相对不足致抑郁症发生，增高突触间的NE 含量可以减轻或消除抑郁症相关症
3、状。蓝斑核可以向中枢神经系统分布去甲肾上腺素能神经纤维，蓝斑核神经细胞数目随年龄增长而减少，去甲肾上腺素神经纤维也随之下降，成为老年抑郁症发生的重要生物学基础。2. 5-羟色胺（5-HT）系统此假说认为5-HT 能神经传递机能减退可导致抑郁焦虑等情绪障碍，并且5-HT 及其单胺自身受体的适应性和可塑性调节与抑郁症治疗的疗效密切相关。研究发现老年抑郁症患者5-HT 功能较非老年抑郁症患者更加低下。3.多巴胺（DA）系统性随年龄增长，DA 降解增加，加上DA 的D1 和D2 受体大量减少，导致多巴胺能传导降低。,老年抑郁症发病原因,关于老年期中枢神经系统生物化学的变化的假说 4.下丘脑原垂体原肾上
4、腺轴（HPA）假说 HPA 轴高敏感性被认为是抑郁症发病机理的神经生物学最后共同通路“ 5.VitB12假说 VitB12 缺乏时，单胺递质水平明显下降，可导致抑郁发生。VitB12 缺乏的老年女性患抑郁症的风险比VitB12 含量正常的老年女性高1 倍。另有研究发现中国老年抑郁症患者VitB12 水平明显低于正常对照者。,老年抑郁症发病原因,二.躯体疾病及功能障碍 老年人常合并多种躯体疾病，如脑卒中、高血压、糖尿病、冠心病、慢性疼痛、关节炎、胃炎、甲减、残疾等。躯体疾病可引发抑郁症或加重已有的精神症状，并增加复发率。三.心理因素生活中出现不良生活事件：丧偶、丧友、体力不支、重病或慢性病缠身、
5、丧失健康。角色转变心里恐惧 对死亡、疾病等性格原因,老年抑郁症发病原因,四.社会因素不良的社会关系负性生活事件婚姻及经济状况缺乏情感支持（空巢老人）,不同人群抑郁障碍的患病率,一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风帕金森病心血管疾病,患 病 率,临床表现核心症状群心理症状群躯体症状群,核心症状群,情绪低落：情绪的基调是低沉、灰暗的，患者常体验到绝望、无助、无用。兴趣缺乏,乐趣丧失：患者对以前喜欢的活动不感兴趣，严重时对任何事物都无兴趣。患者无法从生活中体验到乐趣或快感精力不足或过度疲劳：初期患者常有力不 从心的感觉，后来， 自觉人整个 要垮掉一样。,心理症状群,思维
6、及言语焦虑症状精神病性症状认知症状自知力自责、自罪、自杀观念和行为,常见躯体症状,疲乏无力.慢性疼痛和难以描述的不适感.腹胀、腹泻、便秘、恶心、呕吐、口干等.消瘦、体重减轻.尿频、尿急、排尿困难.胸闷、心慌、气短、面部潮红、多汗、怕冷等.头昏、头晕、头痛、耳鸣等.性欲减退、性功能障碍、月经不调.睡眠障碍.,老年抑郁症特殊的表现：,常发生在退休后、疾病后常有现实基础常表现一些不同程度的非典型抑郁症状。躯体不适所占比重大，认知损害多，主诉以躯体不适多，疑病观念强烈为主。老年抑郁症病人失眠、食欲减退明显，情绪脆弱、波动性大，往往不能很好地表达忧伤的情绪，自杀观念常常不会清楚地表露。,老年抑郁症特殊的
7、表现：,与共病的躯体疾病、认知损害或共病痴呆和严重的焦虑障碍有关。因此老年抑郁症的诊断和鉴别诊断比较困难。据估计约1/3老人以躯体不适和疑病为抑郁的首发症状。自杀率高：自杀往往发生在伴有躯体疾病的情况下，且成功率高。有调查显示，自杀未遂与自杀成功之比在40岁以下是20:1，60岁以上者则为4:1。,老年抑郁障碍在ICD-10中未作为独立诊断类别，目前临床诊断应符合一般抑郁症的诊断标准，但实际临床中，我们应多注意老年抑郁症所特有的临床症状。注意与躯体形式障碍相鉴别。,老年抑郁症的诊断,抑郁症诊断标准(ICD10),主要（核心）症状1. 心境低落2兴趣或愉快感丧失3疲劳感、活动减少 的精力降低 三
8、个症状中至少有两项 以上,其它症状1难集中注意或注意能力降低2自卑或自信降低3无价值感或自卑观念 4感前途黯淡、悲观5自伤(杀)观念和行为6睡眠障碍7食欲下降 上述症状至少具两项以上,严重标准,社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果病程标准 （1）符合症状标准和严重标准至少已持续2周 （2）可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊 断，满足抑郁发作标准至少2周排除标准 排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾性物质所致抑郁,抑郁症诊断标准,1. 老年期抑郁症患者常表现为抑郁焦虑的混合状态，故有时候较难鉴别。 2.按照等级诊断的原则，当抑郁症状和焦虑症状同时存在，且同时符合抑郁症和焦虑症的诊断
9、标准时，应优先考虑抑郁症的诊断。 3.个别晚年首发的抑郁症患者，在抑郁症状消除后，焦虑症状可持续较长时间。,焦虑抑郁的共病,使临床表现更为复杂，躯体症状多，反复就医检查，消耗大量的卫生资源常伴有疑病症状；多数患者在表现出悲观、消沉、疲乏、无能的同时，伴有较明显的忧虑、不安，恐惧，伤感，疑惑等，容易患得患失，反复多虑共病现象多为慢性病程，反复发作，增加疾病的严重性，自杀危险性升高。,焦虑抑郁的共病,老年抑郁症的治疗,治疗目标,治疗,改善症状/体征,恢复社会功能,预防复燃/复发,回归社会,老年抑郁症的治疗,应该鼓励抑郁的老年人尽量提高自己的身体健康状况。一项国际权威调查结果显示，中等至强烈程度的锻
10、炼可以减轻抑郁症状。其他合理的建议包括增加营养、更多参与愉快的活动和社会交往。,一、改变生活方式,二、药物治疗,1.择性5一羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)因其抗抑郁疗效肯定，不良反应少而成为治疗老年抑郁的一线用药。SSRI具有以下优点： 耐受性强、副作用少； 给药方便，大多每日一次； 极少与其他药物(如镇静剂、拟交感神经药、抗心律失常药)有相互作用； 可超剂量使用、长期使用副作用发生率不增加。,二、药物治疗,2 . 选择性去甲肾上腺素及5一HT再摄取抑制剂：代表药物为文拉法辛和度洛西汀。 SNRI具有以下优点剂量一效应曲线较陡，当剂量高时，疗效可能会增加；抗抑郁作用起效快；具有抗焦虑作用；治
11、疗住院的严重抑郁症患者效果较好；对cYP2D6酶的作用小；可能获得更高的临床治愈率。,二、药物治疗,中国一些文献期刊: 文拉法辛、度洛西汀等SNRI双通道药物对伴有躯体疼痛及其他不适的老年抑郁症患者疗效明显优于艾司西酞普兰等SSRI单通道药物。,但是，在国外NEJM指南上：SNRIs 被作为二线治疗，在 SSRIs 无效时使用。国外的一些研究表明，与年轻人相比，SSRIs 和 SNRIs 的疗效在老年人身上没有显著差异，但 SNRIs 的副作用发作更频繁。,二、药物治疗,3.合并锂盐治疗 需要注意的问题是，锂盐的毒性相对较大，尤其是对低耐受者，血锂浓度应控制在(0409)mmol/L的范围，另
12、外，对锂盐有效的患者停用锂盐后复发率较高(50左右)，因此停用锂盐后要密切观察患者病情变化。4.合并第二代抗精神病药物阿立哌唑系统治疗 需要注意，老年人对第二代抗精神病药物的代谢减慢，较易出现嗜睡、昏迷等不良反应。 在国外的一些开放性实验中，有些对抗抑郁药不会完全反应的老人中，有 50% 在增加阿立哌唑后显示出了症状的缓解。,NEJM指南老年抑郁常用抗抑郁药,三、心理治疗,目前认为药物治疗合并心理治疗可能为最佳的保持老年抑郁症复发患者健康的长期治疗对策。联合治疗是老年抑郁症的最佳选择，并可改善药物治疗的依从性，其疗效明显优于单一治疗。,心理治疗对那些不能耐受药物的老年人，或处于明显应激状态、人
13、际关系困难或社会支持程度较低的老年患者特别有用。,三、心理治疗,1.认知治疗2.行为治疗3.人际心理治疗4.体育锻炼量法5.家庭治疗,四、MECT治疗,尽管抗抑郁剂治疗是一线治疗，但如果出现患者自杀、抗抑郁剂无效、药物治疗副反应严重或抑郁严重到威胁到自身的独立生活能力等情况时，MECT 也是需要被考虑的疗法。有数据显示MECT 的缓解率为 70% 到 90%。随机实验显示MECT 有很高的复发率（治疗后的 6 个月，40-50% 复发）。,老年抑郁症的防治：,1.对于老年人，不仅要在生活上给予照顾，同时要在精神上给以关心，提倡精神赡养。2.按照自己的志趣培养爱好，如种花、钓鱼、书法、摄影、下棋
14、、集邮等。3.由于老年抑郁症容易复发，因此强调长期服药。,老年抑郁患者的认知损伤问题,认知损伤可以预测抗抑郁剂治疗疗效不佳；即使抑郁缓解后，认知损伤可能也仍存在，而且存在认知损伤的患者很可能患有痴呆。 在一个双盲、安慰剂控制研究中，抗抑郁剂治疗同时增加多奈哌（donepezil），症状缓解后持续用药，多奈哌组的患者在 2 年的时间中有中等程度的、短暂的认知改变，但其抑郁复发率显著提高；事后分析表明，这些效果只在伴随轻微认知损伤的患者身上出现。 无论美金刚（memantine，一种能够治疗阿尔茨海默病的药物）还是诸如盐酸哌甲酯（ethylphenidate）等兴奋剂，都对老年抑郁患者的认知有帮助。,谢谢,
