1、联合办公平台建设及岗位职责,社会保险部,联合办公平台制度体系,平台建设管理人员培训管理联合办公运行管理年度工作考核业务运行管理联合办公人员管理,联合办公平台建设管理暂行办法,联合办公人员培训管理暂行办法,联合办公运行管理指南,联合办公年度考核工作方案,联合办公人员管理办法,一、联合办公平台建设管理,进一步规范社保业务联合办公工作，积极推进联合办公标准化、规范化、专业化、精细化运作，有效控制医疗风险，促进社保业务健康发展。,工作目标,平台建设工作目标,提高社保业务经营效益。支持社保业务健康快速发展。全面拓宽相关保险业务和健康管理服务市场。塑造公司良好的品牌形象和社会影响。,建设原则和要求,平台建
2、设原则,成本效益原则。 通过平台建设与管理，控制医疗风险，降低运行成本，确保实现社保业务“保本微利”目标。,量入为出原则。 根据可用费用多寡，确定平台建设的规模、运行与服务的资源配置计划，厉行节约，充分合理利用好资源，确保平台运行的可持续性。,突出特色原则。 充分利用平台运行管理和服务的优势，培育特色服务和核心能力，确保平台运行模式能够复制、推广和不断创新。,专业竞争原则。 依托联合办公平台的功能、作用和特色，通过承诺方式，在业务拓展中依法合规参与市场竞争，在业务承保后提供规范优质服务，赢得政府和参保民众认可，确保整体业务持续稳健发展。,建设原则和要求,平台应用要求,严控运行成本,强化业务协作
3、,提高运行效率,突出风险管控,丰富服务内容,强化联合办公平台建设的投入产出意识，合理配置联合办公资源。,强化与社保部门、医疗卫生机构的联系、沟通和协同，形成持续稳定的合作机制，及优势互补、相互依存的互利关系。,推进社保业务与基本医保业务运营管理的无缝衔接，减少和消除合作中不足，使运行的效率和质量得到实质性提高。,推行事前预警、事中干预、事后审核等全程医疗风险管理，强化对不合理就医行为、不合理诊疗费用支出的控制力度。,有针对性地拓展客户服务内容，丰富客户服务方式，完善客户服务体系，积极推进健康保险与健康管理相结合的服务。,基本程序,验收考核,工作内容,平台五大功能,医疗巡查,医疗审核,结算管理,
4、健康服务,其他,利用驻点巡查、流动巡查、网络监督等形式，定期对参保人员就医和医疗服务提供进行巡视和检查，防范不合理诊疗行为和费用的发生。,通过人工或利用系统等方式，核对诊疗过程、诊疗项目和费用的真实性，判断合理性，剔除不合理费用，确定报销内容，作出报销决定。,根据与医保中心或定点医疗机构签订的费用支付相关规定，按照报销决定，利用多种方式，与社保部门、医疗机构、参保人员进行结算。,根据当地社保业务参保人群健康状况，针对性开展健康咨询、健康指导、慢性病管理、二次诊疗服务、转诊管理等健康管理服务。,通过专门的服务窗口、电话和网络等方式，为客户提供社保政策、定点医院就诊等咨询服务；协助开展社保业务客户
5、的异地调查。,建设标准,平台建设要求,同一区域内承保多项保费规模较小的社保业务，总体保费规模大于500万的,业务合作期在三年（含）以上，且保费规模在500万元（含）以上，服务人群超过5万人（含）以上,政府合作部门相关文件有明确要求，合作协议有相应约定的,业务规模较小，与当地社保业务管理部门尚处于合作初期，暂未建立联合办公平台的分支机构，可先指定专人负责相关工作，随着社保业务的发展，再逐步设立联合办公平台。原则上所有社保项目都应建立联合办公平台，符合下列任一条件的情况必须建立联合办公平台,资源配置标准,场所配置,人力配置,车辆配置,配置原则：1.勤俭节约、方便操作。 2.省级分公司对辖区内项目需
6、求，统一制定计划，按项目上报总公司社会保险部审批。3. 在确保平台建设费用有保障的前提下，制定资源配置计划。4.联合办公平台配套相关软硬件，应设有明显的公司标识。,信息系统配置,办公设备配置,配置标准,配置标准,1.保费规模500万（含）以上。2.根据工作需求优先选择相应服务所在地。3.需单独租赁场所，原则人均不超过4。,1.电脑设备不超过人均1台，可选择台式或便携电脑。2.有办公场所的项目可根据需求配置一体机。3.巡查工作需要可申请配置照相机、录音笔等设备。,1.总公司统一负责全系统的联合办公平台系统规划及开发。2.优先整合利用现有系统，有特殊需求的，“一事一报”进行审批。,1.原则上车辆购
7、置价格不得超过12万元。2.特殊情况需求上报总公司审批。3.合作期超过3年可申请购置车辆。4.合作期较短建议采用租赁方式。,验收考核,上级机构持续跟踪、评价和考核,省级分公司负责辖区内平台验收,总公司定期对省级分公司联合办公情况进行考核,考核结果与分公司专业工作业绩及联合办公相关人员的待遇、晋升和奖惩挂钩。,二、人员培训管理,原则,适用对象：正式员工、劳务派遣人员和返聘人员。培训原则：总分联动、分级管理、分类实施，逐步建立多层次的联合办公培训体系。实施原则：制度化管理、差异化实施、递进式推进、互动性参与。,培训内容,培训内容,联合办公培训分上岗培训、日常培训、分级培训、提升培训等不同类别，针对
8、新入职人员、职务晋升及不同岗位人员开展培训工作。,新员工培训课程以应知应会的上岗必备的基础知识和技能为主，一般员工培训课程侧重于业务操作技能，主管人员培训方案侧重于组织管理和知识。,培训师资,总公司在系统内选拔具有联合办公管理丰富的管理和专业服务经验的人员组成培训队伍，并进行相关培训。同时，总分公司可根据实际工作需要，聘请一定数量的外部专家讲师授课。 培训队伍成员根据总公司培训工作的计划安排，完成相关的课件开发和培训实施工作。,培训教材,编写培训教材主要分为基础课程、技能课程、管理课程、案例等，主要由总公司组织人员编写工作。省级分公司可根据实际工作需要，编写相应的配套教材。,使用培训教材编写和
9、使用，应根据不同岗位、不同层级人员和不同工作性质，有所差异，并定期进行修订完善。,培训实施,新入职人员，必须接受上岗培训，考核通过后上岗工作。在岗人员应定期接受培训。 培训考核结果与岗位工作评聘、职级晋升挂钩培训的实施可采取现场与远程结合的方式，既有集中培训，也可分别培训,三、业务运行流程管理,基本职能,逐步建立和完善多方合作基础上的效率更高、效益更大、服务更优、成本更低的新型健康保障服务模式。,利用健康医疗服务数据信息，提供多层次多样化的健康解决方案。,对社保业务项目进行医疗审核、医疗巡查、服务管理及相关的统计分析、运营维护。,建立与社保部门、医疗机构在医疗风险管控、服务提供等方面的合作机制
10、、运行流程和管理办法。,运行管理,医疗巡查,医疗审核,费用结算,1、驻点巡查2、流动巡查3、网络监督,1、费用拒付2、费用存疑3、费用更正,1、系统采集2、人工采集,1、系统采集2、人工采集,反馈,信息采集,审核结论,巡查方式,正常支付,流程示意图,医疗巡查,联合办公医疗巡查主要包括医院驻点、流动巡查、网络监督等形式。,1核实住院患者身份，检查是否有冒名顶替、挂床住院、虚假住院的；2检查患者是否符合住院标准；3核实医嘱单是否与实际用药、检查、治疗相符；4检查是否存在过度用药，是否存在使用与疾病治疗无关药品；5药物使用是否合理，抗生素的使用是否符合抗菌药物临床应用指导原则，是否存在超剂量用药，是
11、否改变用药途径；6核实是否存在与疾病治疗无关的检查、治疗等；7出院带药是否符合标准。,医疗巡查内容,医疗审核,资料核对,联合办公人员需要对以下资料信息进行核对：1参保人员身份真实性；2保障类型和保障额度与报销费用是否符合；3费用票据清单合规性和有效性；4医疗费用有无重复报销，费用分割是否正确；5病历材料真实性、齐全性；6住院指征是否符合诊疗规范；7转诊手续是否齐全有效；8特种疾病、慢性病报销审批手续是否齐全有效；9特殊检查、特殊治疗项目报销审批手续是否齐全有效；10特殊检查治疗及自费药品知情同意书；11医疗费用明细；12其他相关资料。,医疗审核,内容审核,1医疗药品审核：（1）核对医嘱单和治疗
12、记录单，确定药品的实际用法用量，是否有串换药品情况；（2）核对药品是否符合医保目录标准和价格标准；（3）根据药品目录备注栏，核对药品限制病种/适应症；（4）根据药品目录备注栏中的限价金额说明，核对药品最高限额；（5）药品中英文通用名、生产厂家、商品名、剂型、规格、处方药标志、生产企业、供应商是否符合医保报销目录规定；（6） 抗生素的使用是否符合抗菌药物临床应用指导原则；（7）严格掌握出院带药数量及种类，急性病带药一般不超过3天，慢性病带药量不超过7天；禁止无关带药,出院带药原则不应包含液态药品。2医疗器材审核（1）核对医用耗材种类及数量的记录，核实是否有超量使用和串换使用情况；（2）核对输液记
13、录、治疗记录和护理记录单等，确定普通医用材料的实际用量和收费；（3）核实贵重医用材料使用指征、品牌名称、规格及价格，是否符合医保政策规定。3诊疗项目审核（1）核对检查化验项目是否符合医保目录和收费标准；（2）根据病程记录，核查是否存在与病情无关的检查化验和治疗；（3）审核影像学检查、造影术、核素检查、介入治疗是否有明确指征，是否提供完整的检查或治疗报告；（4）根据手术记录、麻醉记录单核对手术类型及麻醉方式，手术项目、麻醉项目收费是否合理；（5）根据输血记录单，核对血液制品的使用范围和价格。,医疗审核,（三）费用核算1扣除责任范围外费用及不合理费用；2按协议约定的保障责任对账单进行费用分割。（四
14、）录入系统将所审核的案件理赔数据录入系统，形成电子表格。（五）审核确认打印电子表格，审核人及医疗审核岗位主管双人签字确认，并盖社保业务管理部门印章。,结算管理,与定点医疗机构结算,与医保中心结算,1通过与定点医院签署协议，明确对定点医院的结算支付方式；2对定点医疗机构发生的保障责任内医疗费用进行审核；3对稽核中发现的不合理医疗费用，形成稽核扣款； 4确定支付金额；5打印支付清单并进行复核。,1对定点医疗机构垫付的保障责任内医疗费用进行审核并结算；2对稽核中发现的不合理医疗费用，形成稽核扣款；3确定支付金额；4打印支付清单并进行复核。,1到服务窗口提交理赔材料；2对理赔案件材料进行登记和检查；3
15、初审后案件材料的登记和移交；4联合办公人员对理赔材料进行审核，列明扣除项目及金额，录入系统并经过复核确认；5核对支付清单的内容，并制作明细表。,与参保人结算,四、年度工作考核方案,组织管理及考核目标,目标：将联合办公打造成市场竞争的核心要素、业务发展的专业壁垒、风险管控的主要抓手、特色服务的实施平台。,总公司负责对省级分公司联合办公平台整体工作进行考核，社会保险部负责具体实施。必要时可对省级分公司辖区内任一社保业务项目联合办公平台进行抽查和现场考核。 各省级分公司负责对辖区内所有社保业务项目联合办公工作进行统一考核评价，考核办法和方式可参照总公司要求自行制定。,考核目标,制度流程建设,建立较为
16、完善的运行管理制度。,按要求报告平台建设情况，并就管理制度向总公司社会保险部备案。,各项制度办法等已经实施，并能够根据工作实际定期进行修订完善。,考核目标,人员管理,联合办公人员应全部符合公司要求的任职条件，且本科以上学历人员占比30%以上；,专业人员特别是有医学临床工作经验的人员占联合办公人员总数的60%以上；,招聘人员全部用于联合办公各项工作，医疗审核和医疗巡查和服务管理岗位人员占比60%以上；,所有新入职联合办公人员都应经过“上岗培训”后上岗，并在实际工作中进行过年度专题培训。,考核目标,信息系统建设,能够充分利用社保信息系统，实施业务信息查询和审核，实时监督审核的案件数占总数60%以上
17、。,根据工作实际，应用具有联合办公特色的相关系统，如在医疗审核、医疗巡查、人员管理、异地理赔服务等方面的应用。,系统建设,考核要求,联合办公运行管理工作考核,结算管理：与医疗机构、社保部门建立直接结算关系，并能定期建立台账，做好结算支付和账目核对等工作； 个人零星支付流程合规、手续齐备。,服务管理：建立较为完善的转诊管理制度，并参与转诊管理和审批；利用联合办公平台开展适宜的健康管理服务；协助开展参保人员健康、诊疗和医疗费用相关信息的收集、整理、分析和研究工作。,医疗审核：合理配备专门的医疗审核人员，建立了较为完善的医疗审核管理制度和考核办法，费用审核差错率控制在总公司规定的标准以下。,医疗巡查
18、：合理配置巡查人员比例，对各项医疗巡查工作及人员管理，建立较为完善的工作制度、业务流程和考核办法。,质量评价,通过联合办公工作，控制不合理赔付取得明显成效,社保业务整体综合赔付率控制在94%以下。,期满后一年内全部结案的保单占比90%以上。,平均审核时效小于10个工作日；,结果运用,总公司根据省级分公司联合办公考核得分结果，按照分值给予相应评价，并对考核进行进行公示。,评分标准,年度中对联合办公工作做出突出贡献的进行加分，年度中严重违规的进行减分。,五、联合办公人员管理,建设原则和要求,总则,各省级分公司应本着“保本微利”的原则，充分考虑社保业务联合办公项目的赔付成本、营业税金、保险保障基金、
19、监管费、资产折旧摊销、租用职场费用、相关日常办公费用（如水、电、车船使用费、业务招待费等）等直接费用成本、后援分摊成本，全口径核算社保业务联合办公人力方面的投入，配置相应的社保业务联合办公人员，确保项目在全口径核算下有边际效益。,联合办公人员可采用正式合同制员工、劳务派遣、代理制、劳务外包等多种用工方式。社保业务作为公司三大业务板块的重要板块，分公司要在人力编制范围内优先保证联合办公人员的配备。,建设原则和要求,岗位与人力配置原则,省级分公司一定要在“项目费用包的住”的前提下合理进行联合办公人员配置。其中正式合同制员工要确保固定工资、五险一金和不低于1倍的绩效工资，劳务派遣人员工资不能低于当地
20、最低工资标准。,本着高标准、严要求的原则配置联合办公各岗位人员，确保医药卫生等专业人员合理占比。建立和完善联合办公人员晋升通道。,根据社保业务发展计划、运行管理和服务需求，提前做好联合办公核心人才的储备，更好地应对联合办公模式复制和平台运行需要。,建立健全联合办公人员师资队伍，统一调配、使用师资力量，有计划、有步骤地做好专业团队的培训和继续教育工作。,岗位配置,医疗巡查岗、医疗审核岗、服务管理岗为基础岗位。统计分析岗及后援支持岗为选配岗位,人员层级,核心的基础岗位（医疗审核岗、医疗巡查岗、服务管理岗）人员，由低到高分别设三个专业层级：一级、二级、三级。,岗位职责,（一）负责制定平台运行实施方案
21、，组织规划、推进平台管理制度建设、业务操作流程、信息系统建设、岗位工作职责和绩效考核办法等工作；（二）负责研究分析业务风险特点，制定管控措施，及时掌握客户需求，提出解决方案；参与当地新的社保业务及续保业务承保方案制定；（三）负责与医保部门、医疗机构联系、协调、反馈意见等工作；（四）负责组织安排与医保部门、医疗机构进行保费、赔款对账，进行收付费管理；（五）负责联合办公人员日常管理，组织业务培训，协助招聘工作；（六）负责监督、指导和考核评价联合办公人员工作，配合相关部门进行联合办公检查和审计；（七）负责业务信息数据统计，编制项目分析报告；（八）负责上级交办的其他工作。,项目经理岗位职责,任职资格,
22、项目经理岗任职资格,（一）卫生中级职称以上或本科以上学历；（二）3年以上社保业务管理部门（或医疗机构）管理工作经验，或5年以上医疗或人身保险理赔管理工作经验，有较强的业务把控能力；（三）有较好的沟通协调能力，较强的团队组织能力和执行力；（四）熟悉当地医疗保险政策和运行管理。,联合办公其他岗位职责和任职资格参照文件具体规定执行,配置原则,保费规模在500万元以上或保障人群超过5万人的项目，可配置基础岗位人力3-4人。在上述条件的基础上，每增加300万元保费或增加5万人保障人群，可增加联合办公人员1人。,同一机构承保多项联合办公项目，分公司可按照属地或同一个政府主管部门为单位进行联合办公人力编制配
23、置。 联合办公人员在总量控制的基础上可以根据工作实际进行各岗位人员的调剂使用,无选配岗位配置的联合办公平台，涉及选配岗位中的工作职责，由服务管理岗人员兼任，无服务管理岗的，由项目经理统筹安排。 各联合办公平台的项目经理、基础岗位的岗位主管、三级岗位人员、统计分析岗原则上均应配置正式合同制员工。每个基础岗位可配置多名联合办公人员，选配岗位每个平台只可各配置1名。,人员薪酬管理,薪酬管理,正式合同制员工日常管理按照公司对于正式合同制员工的相关规定执行，职级序列按照职务管理暂行办法的相关规定执行。 劳务派遣人员日常管理按照劳务派遣人员管理办法的相关规定执行。,社保项目费用应涵盖人力成本，其中正式合同
24、制员工薪酬纳入分公司工资总额管理，劳务派遣人员薪酬在社保项目费用中列支。,培训管理,培训管理,各级机构社会保险部负责定期开展对联合办公人员的业务及相关培训工作。培训采用视频培训、现场培训、网络学习、集中培训等形式。,联合办公人员实行持证上岗制度，即所有在岗员工以及新入司员工，必须完成必要培训后，持证上岗。新员工入司后必须完成相应的新人培训课程，考核合格后方可上岗。,考核管理,总公司对联合办公人员实行分级考核，按所在岗位分别进行考核，考核结果作为联合办公人员晋升的依据。,考核每年进行一次，考核结果与绩效挂钩。各省级分公司和地市级机构对于考核优秀人员应予以激励及晋升。,考核不合格的先待岗学习，后进
25、行双向选择，如无部门选择，由人力资源管理部门安排工作，工作3个月后考核仍不合格的，按国家有关规定解除劳动合同。,对于人力成本未严格按照相关规定进行管控的，按照中国人民健康保险股份有限公司分支机构薪酬管理暂行办法的罚则执行。 对于人力编制未严格按照相关规定进行配置的，公司将追究相关人员责任，并给与相应处罚,联合办公平台岗位职责,社会保险部,目录,任职资格,岗位职责,其他要求,联合办公岗位职责,联合办公岗位职责,项目经理岗位职责,负责研究分析业务风险特点，制定管控措施，及时掌握客户需求，提出解决方案；参与当地新的社保业务及续保业务承保方案制定；,负责与医保部门、医疗机构联系、协调、反馈意见等工作,
26、负责业务信息数据统计，编制项目分析报告；,负责监督、指导和考核评价联合办公人员工作，配合相关部门进行联合办公检查和审计；,负责组织安排与医保部门、医疗机构进行保费、赔款对账，进行收付费管理；,负责联合办公人员日常管理，组织业务培训，协助招聘工作；,负责制定平台运行实施方案，组织规划、推进平台管理制度建设、业务操作流程、信息系统建设、岗位工作职责和绩效考核办法等工作,负责上级交办的其他工作。,联合办公岗位职责,对异常就医行为和医疗费用发生情况提出风险预警和面访提示；,进行驻点巡查，流动巡查和网络监督,开展医疗机构巡查，监控医疗风险，干预不合理医疗行为，收集、提取参保人员诊疗记录等信息材料，与医保
27、部门和医疗机构沟通反馈,核实住院参保人员身份，开展参保人员、治疗医生和其他相关人员的面访工作；,通过医保信息系统等方式对医疗费用发生情况实施监控，对医疗风险信息进行备案管理；,规划并组织落实网络医疗监督方案；,完成上级交办的与联合办公医疗巡查有关的其他工作。,协助开展健康管理等服务工作；,配合开展理赔调查工作,医疗巡查岗位职责,联合办公岗位职责,负责总结医疗审核技术方法和经验，提出完善医疗费用审核工作的建议,负责提起理赔调查要求，并提供技术支持,负责协助开展医疗风险跟踪工作,负责实施医疗费用审核和医疗机构的稽核工作，及相关结果的复核,医疗审核岗位职责,负责完成上级交办的与联合办公医疗审核相关的
28、其他工作,联合办公岗位职责,参保人员转诊管理,整理参保人员信息和费用结算信息，建立参保人员信息档案，进行业务数据核对,开展健康咨询服务，对客户进行政策解答,参保人员就诊安排和服务推介指导,服务管理岗位职责,完成上级交办的与健康服务有关的其他工作,联合办公岗位职责,负责对就诊客户的医疗数据进行分析,负责对项目赔付情况进行定期分析并上报分析结果,负责对医疗审核、医疗巡查结果进行统计分析,统计分析岗位职责,岗位职责,负责信息系统支持、数据处理等相关工作,负责联合办公信息数据整理、档案管理和信息对接及系统维护等相关工作,负责完成上级交办的与联合办公有关的其他服务工作。,负责协助开展医保政策宣传活动,后
29、援支持岗位职责,联合办公任职资格,卫生中级职称以上或大学本科以上学历；,有较好的沟通协调能力，较强的团队组织能力和执行力；,3年以上社保业务管理部门（或医疗机构）管理工作经验，或5年以上医疗或人身保险理赔管理工作经验，有较强的业务把控能力；,熟悉当地医疗保险政策和运行管理。,项目经理任职资格,联合办公任职资格,卫生中级职称以上或大学本科以上学历；,熟悉当地医疗服务资源配置、医疗机构运行管理、服务质量和医疗费用情况；,2年以上医疗工作或者理赔实务工作经验；,具备良好的沟通能力和服务意识，工作认真细致，责任心强。,医疗巡查主管及三级岗位人员任职资格,联合办公任职资格,卫生初级以上职称或大学专科以上
30、学历；,熟悉当地医疗服务资源配置、医疗机构运行管理、服务质量和医疗费用情况；,1年以上医疗工作或者理赔实务工作经验；,具备良好的沟通能力和服务意识，工作认真细致，责任心强。,医疗巡查其他层级任职资格,联合办公任职资格,卫生中级职称以上或大学本科以上学历；,熟悉当地医疗机构环境和工作流程；,2年以上医疗工作或者理赔实务工作经验；,具备良好的沟通能力和服务意识，工作认真细致，责任心强。,医疗审核主管及三级岗位人员任职资格,联合办公任职资格,卫生初级以上职称或大学专科以上学历；,熟悉当地医疗机构环境和工作流程；,1年以上医疗工作或者理赔审核工作经验；,具备良好的沟通能力和服务意识，工作认真细致，责任
31、心强。,医疗审核其他层级任职资格,联合办公任职资格,卫生中级以上职称或大学本科以上学历；,2年以上临床医学工作经验；,熟悉当地医疗保险政策，熟悉医疗市场的运行管理。,服务管理任职资格,联合办公任职资格,本科（含）以上学历，与统计分析及经济相关专业人员优先考虑；,熟练操作Office等办公软件及数据分析软件；,1年以上统计分析或财务工作经验；,具有良好的沟通能力和服务意识，工作责任心强。,统计分析任职资格,联合办公任职资格,本科（含）以上学历，与信息相关专业的人员优先考虑；,具有良好的沟通能力和服务意识，工作责任心强；,1年以上IT系统开发或运营维护的工作经验；,熟悉信息系统开发和运行维护工作。,后缓支持任职资格,其他要求,联合办公岗位其他要求,每个基础岗位配置一名岗位主管，项目经理可同时兼任基础岗位的主管。 基础岗位人员配置由低到高分别设三个层级：一级、二级、三级。岗位主管应达到三级任职条件。,以上岗位任职资格中，至少要满足职称、学历及工作年限要求之一。,谢谢！,
