1、肌肉松弛药合理应用专家共识（2014）,一、使用肌松药的目的,1.消除声带活动，顺利完成气管内插管。2.满足各类手术或诊断、治疗对肌松的要求。3.减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。4.消除患者自主呼吸与机械通气的不同步。,二、肌松药的合理选择,置入喉罩或气管插管 1.起效最快肌松药琥珀胆碱和罗库溴铵，婴幼儿诱导期应用琥珀胆碱后短时间内追加可能引起重度心动过缓或骤停。 2.非去极化肌松药置入喉罩剂量为12倍ED95,气管插管剂量为23倍ED95.增加剂量可在一定程度上缩短起效时间，但会相应延长作用时间及可能增加不良反应。,全麻维持期 1.选用中短时效肌松药有利于肌松程度的及时调节及神
2、经肌肉传导功能较快恢复。 2.应注意吸入麻醉药与非去极化肌松药有协同作用。间断静注肌松药通常间隔30分追加初量1/51/3,应以最少量肌松药达到临床对肌松的要求；持续静注肌松药肌松药个体差异大，持续静注时应监测肌力变化，应谨慎用中时效肌松药，不宜持续静注长时效肌松药。 3.多次追加或持续输注琥珀胆碱，时间超过半小时以上有可能发生阻滞性质变化。,肌松药的相互作用 1.提倡麻醉全过程使用同一种肌松药，并根据手术要求给予不同的剂量。 2.麻醉维持采用非去极化肌松药，作用消退不能满足关腹时，建议适度加深麻醉，继续给予适量同种非去极化肌松药，若此时给予琥珀胆碱常难以得到满意效果，甚至出现2相阻滞。 3.
3、术中不主张混合使用不同种非去极化肌松药，因为后给予的肌松药药效会出现显著改变。 4.ICU若长期使用肌松药可产生耐药性，并可引起肌肉萎缩和肌纤维溶解等严重肌肉病变，特别是合用大剂量糖皮质激素时，以致脱机困难。,三、特殊患者肌松药的选择,剖宫产孕妇：肌松药较少透过胎盘屏障，选用原则是起效快和时效短的肌松药，并要警惕诱导期反流误吸。肝肾功能衰竭患者：肝功能受损时应避免使用主要在肝内转化（维库溴铵）或主要经胆汁排泄（罗库溴铵）的肌松药。肝肾严重受损患者选用经Hofmann消除的顺阿曲库铵，但要注意内环境改变对Hofmann消除的影响。腹腔镜手术患者：应达到深肌松，确保腹内压12mmhg，以减少腹内脏
4、器的缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤。,新生儿和婴幼儿 1.所有年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快。婴幼儿顺阿曲库铵作用时间比等效剂量的阿曲库铵延长510分钟。 2.多数新生儿和婴幼儿使用标准插管剂量维库溴铵可维持肌松约1小时，而3岁以上的患儿肌松作用只能维持20分钟。 3.婴幼儿罗库溴铵作用时间延长，但仍属于中时效肌松药。 4.婴幼儿给予肌松药易产生心动过缓，特别是第二次静脉注药后，阿托品作为术前药对婴幼儿时有益的。,四、肌松药残留阻滞作用防治,肌松药残留阻滞作用的危害 1.呼吸无力导致低氧血症和高碳酸血症。 2.咽喉部肌无力，增加反流误吸风险。 3.咳嗽无力，无法有效排出分泌
5、物，引起术后肺部并发症。 4.颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，引发低氧血症。 5.患者感觉乏力，增加苏醒躁动的发生率。肌松药残留阻滞作用的评估 肌力监测仪：显示若TOFr0.9提示存在肌松残留阻滞作用。 临床体征: 1.清醒、呛咳和吞咽反射恢复。 2.头能持续抬离枕头5秒以上。 3.呼吸平稳、呼吸频率1020次/分，最大吸气压45mmhg. 4.PETco2和Paco245mmhg. 上述体征表明不存在肌松药残留阻滞作用。,肌松药残留阻滞作用的预防 1.根据患者情况和手术需要，选用合适的肌松药和剂量，应给予能满足手术要求的最低剂量。 2.改善患者全身情况，维持电解质正常和酸碱平衡。 3.术毕无明
6、确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗。 4.拔除气管内导管后，应在手术室或恢复室严密观察患者神志、保护性反射、呼吸道通畅度、肺泡通气量及氧合状态，至少30分钟。 5.监测肌力恢复情况，注意肌松药药效个体差异。,肌松药残留阻滞作用的拮抗去极化肌松药至今没有安全的拮抗药非去极化肌松药拮抗： 1.胆碱酯酶抑制剂 拮抗时机TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时。剂量新斯的明0.040.07mg/kg,最大剂量5mg.阿托品为新斯的明的半量或1/3剂量。 电解质异常、酸碱失衡、肾衰、高龄患者新斯的明拮抗作用并不理想。 凡禁用胆碱酯酶抑制剂或阿托品者，需人工通气至自主呼吸恢复满意。 2.布瑞亭（氯更葡萄糖）：为修饰后的-环糊精，高亲和性地包裹罗库溴铵或维库溴铵后，经肾脏排出，不需伍用抗胆碱药。给予罗库溴铵0.9mg/kg后静注816mg/kg布瑞亭，3分钟可立即消除罗库溴铵阻滞作用。 布瑞亭对苄异喹啉类肌松药无拮抗作用。,五、肌松药应用注意事项,米库氯铵和阿曲库铵大剂量及快速注射时引起组胺释放。肌松药过敏反应占围术期过敏反应较高比例，对一种肌松药过敏的患者有可能也对另一种肌松药产生过敏。术毕无明确指征表明肌松作用已消退，应进行肌松药残留作用的拮抗。对不能进行面罩通气的困难气道患者禁止使用肌松药。,
