2014年萝岗区全科医师规范化.DOC

2014 年萝岗区全科医师规范化 培训人员报名表 （报考基层医疗卫生服务机构） 姓 名 性 别 照 片 出生年月 婚姻状况 政治面貌 民 族 学 历 学 位 毕业学校 毕业时间 所学专业 档案所在单位（全称）： 英语水平 计算机水平 是否执业医师及其专业 工作单位及部门 通讯地址 邮 编 身份证号 手机 E-mail 个人兴趣爱好和特长 报考志愿 第一志愿 报考单位为：夏港街社区卫生服务中心、东 区街社区卫生服务中心、永和街社区卫生服务中心和 九龙镇中心卫生院。 第二志愿 第三志愿 是否服从调配 是（ ） 否（ ） 学习与工作经历（自高中开始） 起止时间 单位及部门 职务及职称 家 庭 主 要 成 员 姓 名 年 龄 关 系 工作单位及职务 本人保证以上个人资料真实无误 签名： 日期：