1、2017年非计划再手术质量与安全管理分析,自贡市第三人民医院 肝胆外科,“非计划再次手术” 典型案例分析,“非计划再次手术” 典型案例分析,基本资料：2017年肝胆外科共发生5例非计划再手术:1.2例为创伤性脾破裂行急诊脾切除术，术后发生再出血;1)患者，肖某，中年男性，因“车祸后左上腹疼痛1小时”入院，诊断：脾破裂。在急诊全麻下行“剖腹探查+脾切除术”，术后送重症监护室监护，期间患者血压下降、腹腔引流液引流出大量鲜红色血液。考虑术后出血，在急诊全麻下再次行剖腹探查止血术，术中见腹腔内积血约700ml（包括血凝块），左肾周脂肪组织+胰尾周围脂肪组织广泛渗血。经术中彻底止血，术后积极监护及治疗，
2、患者顺利出院 。,“非计划再次手术” 典型案例分析,基本资料：2)患者，龚某，中年男性，因“跌伤致左上腹部疼痛1+小时”入院，入院考虑诊断：1、外伤性脾破裂2、失血性休克。在急诊全麻下行“剖腹探查术+脾切除术”，术后患者腹腔引流液引流出大量血红色液体。考虑术后出血。在急诊全麻下再次行剖腹探查止血术，术中见腹腔内积血约2000ml（包括血凝块）脾窝、脾胃韧带断端广泛渗血。经术中彻底止血，术后积极监护及治疗，患者顺利出院。,“非计划再次手术” 典型案例分析,基本资料：2.1例为腹股沟疝疝囊高位结扎术后发生戳孔全层裂开患者杨某，男，幼儿，因“发现左侧腹股沟区可复性包块7+天”入院。考虑左侧腹股沟斜疝
3、。在全麻下行“腹腔镜左侧疝囊高位结扎术”,手术顺利。住院期间患者脐上穿刺孔切口裂开，大网膜脱出，在全麻下清创缝合术，手术顺利，术后患儿恢复情况良好，术口愈合情况佳，顺利出院。,“非计划再次手术” 典型案例分析,基本资料：3.1例为脾切除术后腹部切口全层裂开患者杨某，中年女性，因“车祸伤及左侧胸腹部致疼痛1+小时”入院。入院诊断:外伤性脾破裂。在全麻下行“剖腹探查+脾切除术,手术顺利。术后13天患者腹部切口全层裂开，在全麻下行腹部切口二期缝合术，手术顺利，术后经换药等处理，切口愈合良好出院。,“非计划再次手术” 典型案例分析,基本资料：4.1例为LC术后发生胆总管结石残留患者童某，老年男性，因“
4、反复右上腹疼痛3+月”入院。诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎。在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术后患者出现腹痛加剧，考虑胆汁性腹膜炎，复查彩超示胆管结石，在全麻下行胆总管切开取石术+胆道镜检查术+T管引流术，手术顺利，术后患者顺利出院。,非计划再次手术质量讨论会,查找原因？,电切电凝使用不规范,疾病本身因素,合并症,风险意识欠缺,止血操作不严密,观察病情不及时,术前询问病史不详细、评估不深入,术前讨论及评估制度落实不到位,术前、术后多科协作落实不到位,置管引流不到位,止血器械单一,非计划再次手术,原因与存在问题,1.术后腹腔出血原因：1）术中止血不彻底：急诊手术，对于紧急情况下易对于血管进行大块的结扎或
5、者缝扎，容易导致术后结扎松动或者结扎线脱落而出血。2）术前大量失血导致凝血功能异常：2例患者主要再次手术过程主要以渗血为主，术前都存在大量失血情况，凝血功能较差，术中未及时输注冰冻血浆纠正凝血情况，加剧了术后出血的风险情况。3）术中术野暴露不充分，对于脾破裂的急诊手术患者，大量出血容易导致术野的不充分显露，不能很好的做到精细的缝扎止血。4）术中脾切除后观察时间不够长，容易对于一些少量渗血的术区情况不能很好的发现，加上术后不能及时有效的改善凝血状态，导致术后出血进一步进展。,原因与存在问题,2.术后切口裂开原因：1)手术结束，切口缝合不牢固，未进行逐层缝合，缝合线打结松动情况。2）对于患者术后容
6、易哭闹，容易导致腹腔压力增高。3）对于切口包扎压力不够，未进行加压包扎，在术后患儿哭闹、腹压增加情况容易导致切口裂开。4）对于切口缝合未做到足够的谨慎。5)术后换药不及时、换药时切口并发感染不能及时发现，导致切口感染加重，对于感染切口换药时切口缝线拆除太多。6)切口感染不能及时发现情况；管床医师在换药时，对于切口的判断不准备，导致切口感染加重。7）对于此类患者术后住院时间较长、营养情况差，易发生切口感染情况，术中未进行减张缝合。8)术后患者住院时间长，腹压较高患者未进行腹带加压，从而减轻腹压对切口张力影响。,原因与存在问题,3.术后胆管结石残留原因：1）患者术后胆总管结石情况主要考虑术前检查不
7、充分，患者入院彩超示：胆总管扩张，需警惕继发胆总管结石情况，需进一步完善上腹部MRI+MRCP进一步明确。未能及时发现胆总管结石情况。2）患者术后同时并发胆汁性腹膜炎情况，考虑术中胆汁未彻底清理尽，对于术区胆汁较多情况未进行生理盐水冲洗。3）患者术后并发胆汁性腹膜炎需警惕术后胆漏情况，应反复检查胆囊床、胆囊三角区及胆囊管情况，若发现胆汁渗漏，及时处理。,科内组织培训,DO 科内组织培训,Check 科内组织考核,整 改 措 施,1、针对急诊剖腹探查+脾切除术术后出血1)术前应全面评估患者一般情况，各种指标，术前及时活血，根据患者情况需要输血时及时输血及新鲜冰冻血浆；2)术中操作应精细，术野的充
8、分暴露，对于血管尽可能分束结扎或缝扎止血，避免大束结扎情况。3）脾切除后术野观察时间应足够，检查应彻底，对于可能存在渗血区域可用可吸收线缝扎。4）对于脾蒂应多次检查，缝扎应牢固。5）术后需要情况下加强止血同时，可再次输新鲜冰冻血浆改善凝血功能。,整 改 措 施,2、对于患儿手术后穿刺切口裂开1）重视对于切口缝合谨慎态度，做到分层次牢固缝合，不应有滑结、线结脱落情况发生。2)切口缝合后应彻底的检查，若发现异常情况，及时处理。3）对于患儿术后可能哭闹，腹压增加导致切口张力增高情况，切口需适当的加压包扎。4）加强年轻医生缝扎基本功的培训。5）在发现此类情况时年轻医生不能慌乱，及时汇报二线医生，根据情
9、况及时在手术室处理，避免切口感染及其他风险的发生。,整 改 措 施,3、对于切口全层裂开1）对于住院时间较长、术后恢复时间较缓慢患者，手术切口换药应早期及时，换药过程应观察术口有无红肿，渗液，检查术口有无脓液，询问患者有无术口持续疼痛不适情况，以上情况出现警惕切口感染，尽早处理。2）对于此类患者术中需行减张缝合，术后腹带固定，减轻腹压对切口张力，减少切口裂开风险。3）在切口缝合时不能留有空腔，残留血液及腹水情况，做到缝合牢固。,整 改 措 施,4、术后胆管结石残留原因1）术前应充分做好全面检查，针对胆总管扩张，胆红素升高，住院期间反复疼痛患者，应多次复查消化系彩超，尽可能完善上腹部MRI+MR
10、CP进一步明确有无胆道结石情况，避免遗漏。2）若术中发现胆总管扩张明显，高度怀疑胆总管残留结石情况，术中再次与患方沟通，若患方同意，进一步行胆道探查。3）手术过程中对于胆囊破裂、术中残留胆汁情况，彻底清除干净，必要时生理盐水冲洗，应反复检查胆囊床、胆囊三角区及胆囊管情况，若发现胆汁渗漏，及时处理。4）手术操作处理需精细，胆囊三角区充分显露，胆囊管，胆总管、肝总管位置分清，避免对于胆管损伤引起胆漏情况。,整 改 措 施,术前检查,术前评估,术前讨论,手术,整改：病史采集应详细完善，术前准备需更充分：严格执行术前讨论制度，对患者的病情做详尽的分析。包括诊断依据、手术指针、手术禁忌、术后可能发生的情
11、况及采取的措施，麻醉的方式、手术人员等。合并有较重的他科疾病患者，除术前请相关科室会诊外，须请相关科室负责人参加术前讨论，共同评估手术风险及采取的相应措施。术前准备应更充分、术中止血操作应更加细致可靠。,整 改 措 施,术中操作规范,手术方式规范,术后处理规范,确保安全,整改：手术中操作仔细，解剖清晰；避免断肝时大束肝组织结扎；肝断面血管应细丝线缝扎止血；应用肝断面止血材料，如止血纱布、止血粉等；关腹前仔细检查手术创面情况，避免残留隐患，止血彻底。,整 改 措 施,加强术后多科协作,并发症的分析,完善术后管理,降低并发症,整改：术前评估充分，相关必要检查齐全，术后术者应密切观察生命体征、腹腔引
12、流情况、血色素、尿量等，避免简单以腹腔引流液来判断腹腔是否有出血；主刀医师每天两次到监护室了解患者的情况，对异常情况及时与监护室医师协商处理，必要时请多科会诊，协同处理，选择最佳方案，严格执行医院多科协助机制。加强病房管理，随时与家属沟通，告知病情及治疗方案的选择。,整 改 措 施,加强学习、考核,提高警惕,认真的术前评估和术中探查,确保手术安全,4.加强手术的管理,整改：加强对核心制度及专业操作技术的学习和考核，提高风险意识，认真做好手术的术前评估及术中的探查。,术后腹腔出血、结石残留、切口裂开,1、术前评估不深入2、止血操作不严密3、多科协作落实不到位4、核心制度落实不到位.,1、术前评估不深入2、止血操作不严密3、核心制度落实不到位,1、加强围手术期管理、核心制度（术前讨论制度）和技术操作规范的学习2、术前充分评估病情及合并症，手术风险，严格落实手术操作流程，正确执行操作规程3、加强围手术期的检查、督导,1、严格落实核心制度2、系统组织系列培训3、加强督查,评估干预后术后出血的效果,通过系列措施，未发生非计划再手术,需持续改进,非计划再次手术持续改进（PDCA循环）,谢谢，请专家批评指正！,
