1、肝脏病常用的实验室检查,第二临床医学院骨伤学院诊断学科,肝脏的主要功能,物质代谢功能生物转化作用分泌排泄功能,肝脏实验室检查的目的,了解有无肝实质的损害及严重程度对肝功能状态进行动态观察黄疸的诊断与鉴别诊断肝脏损害的病因诊断指导安全用药及大手术前的常规检查,主要检查内容,蛋白质代谢检查胆红素代谢检查肝脏病常用的血清酶及同工酶检查病毒性肝炎标志物检测,一、蛋白质代谢检查,蛋白质代谢检查,肝合成白蛋白、脂蛋白、凝血因子、纤溶因子、各种转运蛋白等，肝脏受损时，这些蛋白下降；球蛋白（非肝脏合成）在肝实质细胞受损、间质细胞增生时，球蛋白生成增加。,血清总蛋白、白蛋白,血清总蛋白（TP，serum tot
2、al protein）是血清所含各种蛋白的总称,包括血清A和G，各占60%和40%白蛋白（A，albulin)为血液中主要蛋白质，由肝脏合成，其半衰期为15-19天，可用溴甲酚绿法测定。,球蛋白及A/G比值,球蛋白 (G，globulin)为血清总蛋白中除去白蛋白以外的蛋白质(TP-A=G) ,是多种蛋白质的混合物，其中包括含量较多的免疫球蛋白和补体、各种糖蛋白、脂蛋白、金属结合蛋白和酶类等，球蛋白主要是由单核-吞噬细胞系统合成，与机体免疫有关。A/G比值正常1 ，如1称A/G比值倒置,各种蛋白参考值,血清总蛋白STP 60-80g/L白蛋白A 40-55g/L球蛋白G 20-30g/LA/G
3、比值 1.5-2.5 : 1,蛋白改变临床意义,血清总蛋白高蛋白血症蛋白质合成增加，尤其是球蛋白增高血液浓缩血清总蛋白低蛋白血症蛋白质摄入不足或消化不良蛋白质丢失过多消耗增加,蛋白改变临床意义,白蛋白少见，脱水致血液浓缩白蛋白合成不足，常见肝脏损害（慢性肝病时A下降比急性肝病明显）原料不足，长期饥饿、腹泻、消化道肿瘤和消化不良等去路增加，丢失过多或消耗增加,蛋白改变临床意义,球蛋白感染、免疫反应，如疟疾、血吸虫等多发性骨髓瘤自身免疫性疾病，如SLE、风湿热等球蛋白合成减低，如肾上腺皮质功能亢进、先天性免疫缺陷,蛋白改变临床意义,A/G比值 A/G比值反映A、G浓度变化的关系，正常值1.5-2.
4、5/1，肝功损害严重时，A下降，G上升，使A/G比值变化，当A/G1时，称A/G比值倒置。,血清蛋白电泳,在碱性环境中,血清蛋白均带阴电荷，在电场中向阳极泳动，因各蛋白等电点和分子量各异，分子量小，阴电荷多者泳动快，分子量大，阴电荷少者泳动慢，电泳后从阳极开始，依次为、1-G、2-G、-G及-G五个区带，此种检查法称血清蛋白电泳。,正常血清蛋白电泳图,几种常见的电泳图形,血清前白蛋白测定,PAB(prealbumin)是一种载体蛋白,在电泳图谱上位于白蛋白前方看到一条染色很浅的区带，这就是前白蛋白。 PAB在肝脏合成，其半寿期短（约2天),比白蛋白更能早期反映肝脏损害情况，为肝细胞损害早期灵敏
5、的指标。,血清前白蛋白的临床意义,肝脏疾病， PAB明显下降，平均下降50%慢性肝炎的监测PAB持续-肝硬化，预后不良PAB-预后较好肝移植病人的监测，反映移植肝的合成功能,胆红素代谢检查,胆红素的种类,非结合胆红素或间接胆红素，即UCB，指游离胆红素和胆红素-白蛋白统称非结合胆红素。结合胆红素或直接胆红素,即CB,指胆红素葡萄糖醛酯或其硫酸酯称结合胆红素。总胆红素即STB，为非结合胆红素和结合胆红素的总量。,UCB和CB的特点和理化性质,胆红素正常代谢图,胆红素的正常参考值,总胆红素 3.4-17.1umol/L结合胆红素 0-6.8umol/L非结合胆红素 1.7-10.2umol/L,胆
6、红素的临床意义,总胆红素判断有无黄疸及黄疸的程度隐性黄疸 17.1-34.2 umol/L轻度黄疸 34.2-171 umol/L中度黄疸 171-342 umol/L重度黄疸 342 umol/L,胆红素的临床意义,根据STB、CB及UCB判断黄疸类型STB+UCB 溶血性黄疸STB+CB 阻塞性黄疸STB+CB+UCB 肝细胞性黄疸,健康人及3种黄疸实验室检查,血清胆红素定量umol/L 尿液 粪便 STB UCB CB 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原健康人3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 (-) (-) 黄褐色 正常溶血性 或正常 强(+) (-) 加深 增加肝细胞性 (+
7、)或(-) (-) 浅or正常 正常 阻塞性 或正常 (-) (+) 变浅或正常 ,溶血性黄疸发生机制,肝细胞性黄疸发生机制,胆汁淤积性黄疸发生机制,肝脏病血清酶检查,肝病血清酶变化概述,肝脏病常见的血清酶,80% AST,ALP,ALT,20%AST,GGT,血清转氨酶,丙氨酸氨基转移酶(ALT),存在于肝细胞胞浆中，因肝内该酶活性较血清约高100倍，故只要有1%肝细胞坏死,即可使血清中的ALT增高1倍,因此,它是最敏感的肝功能检测指标之一。天门冬氨酸氨基转移酶(AST),在心肌含量最高，肝脏是其次，在肝损害时，其漏出量也较ALT低。,两种转氨酶的特点,转氨酶的临床意义,N：正常；：轻度升高
8、；：明显升高；：降低,碱性磷酸酶(ALP),是一种磷酸单脂水解酶参考值成人40-110U/L儿童250U/L,碱性磷酸酶的临床意义,ALP分布于肝脏、骨骼、肠等，主要在肝脏ALP分布在肝细胞血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上,经胆汁排入小肠,当胆汁排出不畅，毛细胆管压力增加时,可诱发产生大量ALP，故胆汁淤滞时，ALP升高。骨骼疾病时，ALP也可升高,黄疸时ALP、BIL及ALT的变化,：增高；：较明显增高；：明显增高,-谷氨酰转移酶(-GT),-GT活性 肾脏胰腺 肝脏在肝-GT广泛分布于肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在胆汁淤滞时,肝内-GT合成亢进，肝癌可合成-GT。参考值 50U/L,-谷氨
9、酰转移酶临床意义,肝癌肝内阻塞 胆汁淤积 -GT 肝癌细胞产生阳性率90%阻塞性黄疸 -GT上升幅度与黄疸程度平行急性肝炎，若恢复期-GT升高提示肝炎未愈慢性肝炎、肝硬化提示病情变化急慢性酒精性肝炎、药物性肝病-GT是明显升高的酶。,肝胆疾病常用酶学变化总结,病毒性肝炎标志物检测,病毒性肝炎病原体,甲型肝炎病毒HAV乙型肝炎病毒HBV丙型肝炎病毒HCV丁型肝炎病毒HDV戊型肝炎病毒HEV其他,病毒性肝炎类型,乙型肝炎病毒标志物检测,乙肝的发病机理,乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，从而对已感
10、染发生攻击和清除反应。,HBV通过激发宿主的免疫系统攻击感染肝细胞而间接引起肝损害！,急性HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代偿期肝硬化5年病死率70-86%,代偿期肝硬化5年病死率14-20%,青少年和成人期5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%婴幼儿期,新生儿期90,乙肝病毒感染的自然史,各种体液中HBV的浓度,乙肝病毒的传播途径,血液传播医源性传播,密切接触、性传播,母婴传播,哪些途径不会感染乙肝,一般情况下 日常生活接触和消化道传播是不太可能的。 蚊虫叮咬一般不传播乙肝病毒。,测定乙肝病毒标志,肝生化功能、临床检查,肝生化功能、临床检查、肝活检,测定其他肝炎
11、病毒标志,作好鉴别诊断,乙肝是否存在,肝脏是否有病,肝脏疾病发展趋势如何,是否合并其它病毒性肝炎,是否同其他疾病混淆,诊断乙肝的原则,乙型肝炎病毒标志物,HBV: hepatitis B virusHBsAg: hepatitis B virus surface antigenHBsAb: hepatitis B virus surface antibodyHBcAg: hepatitis B virus core antigenHBcAb: hepatitis B virus core antibodyHBeAg: hepatitis B virus e antigenHBeAb: hepa
12、titis B virus e antibody,乙肝血清学检测：乙肝抗原,表面抗原(HbsAg)位于病毒表面，是一种糖蛋白最早出现的血清学标志现正感染的标志持续时间6个月=慢性感染刺激机体产生保护性抗体,乙肝血清学检测：乙肝抗原,c抗原(HbcAg)一般情况下，血液中测不到游离的HbcAg含量高表示HBV复制活跃，传染性强，预后差刺激机体产生抗-Hbc(非保护性抗体),乙肝血清学检测：乙肝抗原,e抗原(HbeAg)位于HBV的核心病毒复制及血清有感染性的指标传染性强刺激机体产生抗-Hbe,乙肝血清学检测：乙肝抗体,表面抗体(抗-Hbs)是一种保护性抗体乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志曾感染
13、过乙肝，现有免疫力,乙肝血清学检测：乙肝抗体,e抗体(抗-Hbe)若同时存在HbeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBV DNA阳性则提示HBV基因突变,乙肝血清学检测：乙肝抗体,c抗体(抗-Hbc)是反映肝细胞受到HBV侵害的可靠指标与病情恢复或免疫力无关抗-Hbc IgM是机体感染HBV后血液中最早出现的特异性抗体，表示病毒处于复制状态,何谓乙肝两对半检查,HBsAg抗-HBsHBeAg抗HBe抗HBc（HBcAg不常规检测） 测定两种抗原和三种抗体，也就是俗称的“两对半”。,血清学检测的临床意义,免疫清除期,非活动或低复制期,再活动期,不治疗但应检测,免疫耐受,需治疗,不治疗但应检测,需
14、治疗,HBV携带者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA +ALT 肝活检 -,HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBV DNA + ALT/AST + 肝活检 +,HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA +ALT + 肝活检 +,非活动状态HBsAg携带者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBV DNA -ALT/AST - 肝活检 -,乙肝感染的自然史和治疗时机,乙肝病毒的治疗原则,目前认为，乙肝病毒的持续感染是造成乙肝慢性化的主要原因，且可导致病情发展,突变, 恶化（肝硬化、肝细胞癌）。因此，抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键。,什么样的乙肝需要治疗？,大三阳，转氨酶升高，HBV DNA阳性小三阳，转氨酶升高，HBV DNA阳性转氨酶正常，但肝穿提示炎症活动， HBV DNA阳性肝硬化倾向或已有肝硬化,关于乙肝病毒携带者,所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。 但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFP、B超等）,
