1、肝门部胆管癌护理查房,患者一般资料,一般情况,患者于2年前无明显诱因出现纳差,无腹痛、腹胀、无恶心、呕吐,无腹泻及里急后重,无呕血、黑便等不适,門診检查发现血清CA199升高,上腹部增强CT检查示肝门部胆管癌并胆管扩张,病檢: 在上海市长海医院行射波刀治疗5次,2015-12-08就诊我院行上腹部增强CT示1.肝门区胆管细胞癌并胆管扩张术后改变。 于2016-08-16行PTCD引流术,术后行抗感染、止血、止痛、退黄、护肝、升白细胞等对症及支持治疗。2016-12-08腹腔彩超示:腹腔未见明显积液。2016-12-09全腹部CT示:1.肝门部胆管细胞癌术后改变。现患者诉胆道穿刺部位仍间断有疼痛
2、不适,伴下腹部胀痛不适,呕血、黑便等不适,今患者为求进一步治疗特来我院,门诊以肝门部胆管癌收入院。,简要病史,既往史,术后治疗,电解质,保肝,抑酶,酸,有脑动脉硬化病史15年,2009年、2013年先后两次因乳房包块在當地卫生院行手术治疗;2016年1月车祸伤致全身多处外伤,后在市人民医院行右侧锁骨及双侧肋骨内固定术,行膀胱修补术;否认高血压病、冠心病、糖尿病等病史,否认过敏史其他病史。,诊疗经过,1-3查血常规示:WBC 8.8G/L, RBC 2.52T/L,HGB 85g/l,PLT 117G/L;肝功能:ALT 68IU/L,AST 79IU/L,-GT 525IU/L,TBIL 15
3、0.6mol/L,NCBIL 25.1mol/L,CBIL 125.5mol/L,TP 72.2g/L,Alb 37.6g/L;电解质:K 3.7mmol/L,Na 132.5mmol/L,Cl 96.1mmol/L,Ca 2.13mmol/L。CA199 3412ku/L。心电图示:1、窦性心律 2、正常心电图。尿常规未见明显异常。胆管引流出蝶形敷料及缝线已松动,请介入科会诊胆管肿瘤术后并梗阻性黄疸,PTCD引流管调整顺利、有效。,1-6夜间患者出现发热情况,最高体温达40,行血培养检查,7号加用左氧氟沙星针0.5g及阿莫克拉1.2g1/8小时抗感染,8号之后患者未再出现发热,血培养检查提示
4、:肺炎克雷伯氏菌,提示对多种抗生素耐药1-17复查血常规示:WBC 2.94G /L, RBC 1.61T/L,HGB 54g/l,PLT 50G/L;肝功能:ALT 14IU/L,AST 29IU/L,-GT 455IU/L,TBIL 204.6mol/L,NCBIL 26.7mol/L,CBIL 177.9mol/L,TP 49.8g/L,Alb 26.3g/L1-19复查血常规提示:WBC 9.45G/L, RBC 1.85T/L,HGB 64g/l,PLT 70G/L,A,B,C,泮托拉唑、耐信片抑酸,还原护肝、茵栀黄退黄、补充营养,曲美他汀0.2g tid及猴头菌颗粒1包tid调节胃
5、肠动力,羟考酮缓释片10mg Q12h止痛、甲地孕酮分散片160mg改善食欲,治疗,目前,神志清楚,全身皮肤未见明显出血点,全身皮肤及巩膜轻度黄染,腹部穿刺点无渗血、渗液,胆道引流管可见局部敷料固定欠佳,引流管引流出黄绿色液体,下腹部胀痛,双下肢轻度水肿。,定义,肝门部胆管癌(HCCA)是指原发于胆囊管开口以上肝总管与左、右二级肝管起始部之间,主要侵犯肝总管、肝总管分叉部和左、右肝管的胆管癌。,病因,有关HCCA的发病原因或危险因素尚不清楚,可能与胆道慢性炎症有关,如原发性硬化性胆管炎、胆总管囊肿、胆管结石、胆道良胜肿瘤、胆道寄生虫病、丙型肝炎、胰胆管合流异常、先天性胆管囊性扩张症、慢性溃疡性
6、结肠炎等均可增加发生胆道癌肿的危险。,病理,乳头状癌,结节状癌,弥漫性癌,HCCA发病隐匿,呈多极化浸润性生长。根据肿瘤的生长方式可大体分为以下三型:,呈息肉状向管腔内生长,小而局限的硬化型或结节状,广泛侵犯胆管,是胆管壁增厚、管腔狭窄,肝门部胆管癌按癌细胞分化程度和细胞类型可分为: 乳头状腺癌、粘液腺癌、鳞状细胞癌、高分化腺癌、中分化腺癌、低分化腺癌、未分化癌其中95%以上为腺癌。,分型,早期临床症状为非特异症状:纳差、食欲下降、厌油腻、消化不良以及上腹胀闷不适等,部分病人可反复出现胆管感染。,随着病变的进展,可出现阻塞性黄疸的症状和体征。最使病人注意的是进行性黄疸、皮肤瘙痒症和体重下降。,
7、黄疸表现为迅速加深的无痛性梗阻性黄疸,伴有皮肤瘙痒、白陶土色大便、茶色尿。黄疸一般较深,且很少有波动。一旦出现黄疸迅速加深呈进行性恶化。,临床表现,好发于5070岁的中老年人,60岁左右最多,为老年性疾病。,半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适,腹痛一开始,有类似胆石症、胆囊炎的疼痛。,治疗,左侧肝内胆管空肠吻合术右侧肝内胆管空肠吻合术置管引流术,针对该患者护理诊断,低于机体需要量 与肿瘤所致的高代谢状态、摄入减少及吸收障碍有关。,由于胆道阻塞,阻塞上方的压力升高,胆管扩张,最后导致小胆管与毛细胆管破裂,胆汁中的胆红素返流入血造成黄疸。,1胆瘘2出血3感染4脱管5.肝功能衰竭,梗阻性黄疸,潜在并
8、发症,营养失调,疼痛,与肿瘤浸润、局部压迫及手术创伤有关。,针对该患者护理诊断,皮肤完整性受损,与担心肿瘤预后及病后家庭、社会地位改变有关。,与长期卧床有关。,焦虑,电解质紊乱,下肢深静脉血栓的风险,与黄疸致使皮肤瘙痒、长期卧床有关。,与进食差有关。,护理措施,1.缓解疼痛 (1)卧床休息,协助病人满足生活需要。(2)提供充足的休息时间便于病人舒适、睡觉和放松。(3)分散注意力,如听音乐,与其聊天(4)适当时按摩病变部位,以降低肌肉张力,增加舒适。(5)必要时遵医嘱给予止痛剂,评价止痛效果2. 营养支持(1)保持口腔清洁,软毛牙刷刷牙,饭后漱口。(2)加强营养:可给予患者健脾益气,清利湿热的饮
9、食,如黄芪、红枣、玉米粥、南瓜粥、鲫鱼汤、冬瓜排骨汤等。(3)避免干硬、油腻或者油炸的食物。(4)鼓励患者增加食量,可少食多餐。(5)饮食宜多样化,并增加食物的色、香、味、美及适宜的温度,刺激病人的食欲。(6)遵医嘱给予患者静脉补液。,胆瘘,肝功能衰竭,出血,脱管,感染,并发症,潜在并发症,胆瘘,最常见并发症,术后病人若出现发热、腹胀和腹痛等腹膜炎的表现,或病人腹腔引流液颜色呈黄绿色胆汁样,应考虑有胆瘘发生。应及时与医师联系,充分引流,以免发生胆汁性腹膜炎而并发感染,配合医生治疗。 如胆汁渗漏量较少,胆瘘多在2周左右自行停止。,出血,观察皮肤黏膜、牙龈、大小便有无出血,勿用力挖鼻孔、咳嗽、打喷
10、嚏;勿用牙签剔牙,用软毛牙刷刷牙。 静脉穿刺时尽量缩短止血带捆扎时间,减少穿刺次数,延长针眼处压迫时间。测血压时,袖带充气不能过度,时间不宜过长。定期监测血小板,必要时输血小板。,感染,每天定时开窗通风,保持室内空气清新,减少探视人员。遵医嘱正确使用抗生素。为患者治疗护理及更换引流袋时严格执行无菌技术操作。监测体温变化,如出现高热,指导病人物理降温方法,必要时使用药物降温,嘱多饮水,协助更换汗湿衣服,床单,保持清洁干燥。,是在X线或B超引导下,利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管,再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管迅速显影,同时通过造影管行胆道引流。,PTCD(经皮肝穿刺胆道引流),减轻甚至消退黄
11、疸,改善肝功能,引流管护理要点,八字原则,牢记,1)保持引流管通畅,避免扭曲,受压,折叠及滑脱,定期从引流管的近端向远端挤捏,每天更换引流袋,保持引流管始终低于伤口,以防胆汁逆流。2)妥善固定引流管,胆道引流管应用缝线或弹力胶布妥善固定于腹壁。3)防止逆行性感染,尽量采取半坐或斜坡卧位,以利于引流,平卧时引流管的远端不可高于腋中线,坐位、站立或行走时不可高于穿刺口,以防止胆汁逆流引起感染。4)每日更换引流袋,严格执行无菌操作。5)引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布,并保持局部的清洁干燥,如有渗液应及时更换,防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应和引起穿刺口的感染。观察并记录引流管引出胆汁的量,颜色及性质。正常
12、成人每日分泌胆汁量约为300-700ml,呈黄绿色,清亮,无沉渣。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出,提示引流管阻塞,扭曲,受压,折叠或脱出,应及时查找原因和处理,若引流管堵塞或脱出,应立即汇报医生,配合医生及时处理。若引流量超过1000ml,应密切观察电解质情况,防止电解质紊乱,做好饮食指导。,引流管护理要点,肝功能衰竭,积极进行保肝治疗,尽量避免使用对肝脏功能有损害的药物。术后定期检查肝功能,注意观察患者有无黄疸加重、发热、烦躁不安、昏迷、腹水和电解质紊乱等肝功能衰竭的临床表现,并注意观察胆汁的量及颜色。若出现胆汁量减少、色泽浅淡和黄疸加深,应考虑肝功能衰竭的可能。,护理措施,1.梗阻性黄疸
13、皮肤瘙痒的病人应做好卫生宣教,剪短指甲,每天用温开水擦浴并更衣,禁用肥皂,防止碱性物质刺激皮肤而使症状加重,可用炉甘石洗剂外涂。2.皮肤完整性受损(1)做好卫生宣教,剪短指甲,禁用肥皂等刺激性物品。(2)应着柔软的全棉的衣服。(3)保持皮肤清洁,定时翻身拍背,必要时给予床下置气垫床。,3.焦虑(1)积极主动关心病人,鼓励病人表达内心的感受,让病人产生信赖感。(2)说明手术的意义、重要性及手术方案,使病人积极配合检查、手术及护理。(3)及时为病人提供有利于治疗康复的信息,增强战胜疾病的信心。4.电解质紊乱 观察尿量准确记录24h尿量,每小时不少于4050ml,如尿少,给予利尿剂。尿量过多应注意补钾,防止电解质紊乱。5.有下肢深静脉血栓的风险(1)卧床休息期间,鼓励患者力所能及的做一些日常活动。(2)指导患者床上每日行踝泵运动。(3)保持足够的入量,以预防血粘度的增加。,护理措施,Thank You!,