1、,肠易激综合征的诊断与治疗,牡丹江市肛肠医院 朱元廷,概念,肠易激综合征Irritable bowel syndrome (IBS)是一种发病率较高的慢性功能性疾病，是一组持续或间歇发作，以腹痛、腹胀、或腹部不适为主要症状，排便后可改善，常伴排便习惯和大便性状改变，但是缺乏胃肠道结构和生化异常的依据。过去称为“过敏性肠炎”“结肠过敏症”“痉挛性结肠炎”“黏液性结肠炎”及“不稳定性结肠炎”等。,肠易激综合征特点,功能性疾病（functional disorder）。一组症状：腹痛、腹胀、腹部不适、排便习惯和（或）大便性状改变。缺乏可解释症状的肠道结构形态学和生化异常。持续很长时间或很多年，患者频
2、繁多处就诊。不危及生命，但影响生活、工作和学习。以症状学作为诊断依据。功能性胃肠病(FGIDs) ，肠-脑互动异常(disorders of gut-brain interaction)。,统计学特征,本病可发生任何年龄，以20-50岁居多.女性多余男性（女性约占3/4）.发病率我国7.6%,北京7.3%，广州6.5%，国外高达14%-20%.,症状,（1）腹痛：是IBS的主要症状，伴有大便次数或性状的异常，腹痛多于排便后缓解，部分病人易在进食后出现，腹痛可发生于腹部任何部位，局限性或弥漫性，疼痛性质多样。我们发现以左下腹疼痛居多。（2）腹泻：持续性或间歇性腹泻，粪量少，呈糊状，含大量黏液。（
3、3）便秘：排便困难，大便干结，量少，可带较多黏液， 便秘可间断或与腹泻相交替，常伴排便不尽感。（4）腹胀：白天较重，尤其在午后，夜间睡眠后减轻。（5）上胃肠道症状：近半数患者有胃灼热、恶心、呕吐等上胃肠道症状。（6）胃肠外表现：背痛、腰痛、骶尾部疼痛、头痛、心悸、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现。（7）心理精神异常：部分病人尚有不同程度的心理精神异常表现，如焦虑、抑郁、紧张等。,IBS分型,依据粪便的性状分为以下亚型：IBS便秘型（IBS-C）：硬便或块状便排便比例 25%，稀便（糊状便）或水样便排便比例25%，稀便（糊状便）或水样便排便比例25%。不确定型IBS（IBS-U）：粪便的性状不
4、符合上述IBS-C，D，M之中的任一标准。,分型图解,IBS病因,1.胃肠道动力紊乱 IBS患者消化间期移行性复合运动异常，周期明显缩短，腹痛发作者中多数与之有关。2.内脏感觉异常 研究发现IBS患者多数具有对管腔（直肠）扩张感觉过敏的临床特征，其平均痛觉阈值下降，直肠扩张后的不适程度增强或有异常的内脏-躯体放射痛，提示脊髓水平对内脏感觉信号处理的异常。 3.精神因素心理应激对胃肠道功能有显著影响，它在IBS症状的诱发，加重和持续化中起重要作用，相当一部分患者伴有心理障碍，其中以焦虑，抑郁，紧张为主。,IBS病因,4.肠道感染 部分IBS患者在发病前有肠道感染史，在由各种病原（包括细菌，病毒，
5、寄生虫）感染引起的胃肠炎患者中有部分发生肠功能紊乱，有10%可发展为感染后IBS(post-infectious IBS ) 。 5.饮食因素 部分IBS患者的症状与食物有关，不耐受食物可诱使症状复发或加重。 6.肠道细菌过度生长，肠道菌群的紊乱可能也是产生症状的原因之一。 7.其他环境气候温度：寒冷等因素可诱使症状复发或加重。 8.遗传因素 9.慢性疲劳综合征 CFS(chronic fatigue syndrome),发病机理,脑-肠轴相互作用 脑-肠轴概念：神经系统对胃肠运动的调控通过三个层次的相互协调作用来实现的。第一层次是肠神经系统的局部调控；第二层次椎前神经节调控，接受中枢神经系统
6、和肠神经系统两方面信息；第三层次是中枢神经系统，由脑的各级中枢和脊髓接受内外环境变化时传入的各种信息，经过整合，再由植物神经系统和神经内分泌系统将其调控信息传送到肠神经系统或直接作用于胃肠效应细泡。这种在不同层次将胃肠道与中枢神经系统联系起来的神经内分泌网络称为脑-肠轴(brain-gut axis)。脑-肠轴的双向环路胃肠功能调节称为脑-肠互动（brain-gut interaction)。肠神经系统(enteric nervous system, ENS)又称腹脑（abdominal brain）或第二大脑（the second brain）。,发病机理,脑-肠轴相互作用“脑肠对话”： 事
7、实上，和大脑一样，胃肠道也是人类的“情绪器官”，它拥有的神经细胞数量仅次于中枢神经，对外界刺激十分敏感。人的消化功能会随着情绪波动而出现“情绪化”反应。精神、情绪、心理与胃肠道的功能如何互相影响，专业的讲法就是“脑-肠轴”的理论。,发病机理,脑-肠轴相互作用脑-肠互动异常：IBS患者对外周刺激表现出中枢的高反应性（脑）， IBS患者对中枢的应急事件也表现出内脏的高敏感性（肠），称为IBS脑-肠互动异常。脑-肠互动异常是基于脑-肠轴的神经内分泌免疫的不同层次的交互作用网络的异常。,体征,通常无阳性发现，部分患者有多汗，脉快，血压高等自主神经失调表现，有时可于腹部触及乙状结肠痉挛或痛性肠襻。,检查
8、,大便常规菌培养均阴性，便隐血试验阴性，寄生虫检查。血尿常规正常，血沉正常。结肠镜检查并进行黏膜活检以排除肠道感染性、肿瘤性疾病等。X线检查：X线钡剂灌肠拍片常有肠管痉挛狭窄，黏膜像和肠管像正常。,诊断 相关概念,大便性状分类Bristol (Bristol Stool form scale) 大便性状分类：一型 分散坚果样大便；二型 硬结状腊肠样大便；三型 表面有裂缝的腊肠样便；四型 表面光滑，柔软的腊肠样便；五型 分散团块样软便；六型 糊状便；七型 水样便。1，2，3型为便秘粪型；4、5型正常便；6、7型腹泻型便。,诊断相关概念,排便频率的异常 3次/d或3次/d或3次排便。 异常的粪便性
9、状：c.块状便/硬便或d.松散便/稀水便。 排便费力。 排便急迫感或排便不尽感。 排出黏液。 腹胀。,IBS诊断标准,IBS罗马 IV 标准2016 罗马基金会主席、罗马标准总主编德罗斯曼(Douglas Drossman)教授指出，人们对功能性胃肠病(FGIDs)的认识随着对疾病模式的认识转变和相关研究证据的更新而发生变化，由单一的胃肠动力异常转变为包括神经胃肠病学和脑-肠互动等多方面的异常。罗马基金会采用德尔菲(Delphi)表决方法为FGIDs提出了全新的定义，即肠-脑互动异常(disorders of gut-brain interaction)。因此，在出版的罗马专著中，功能性胃肠病
10、又被称之为肠-脑互动异常，新的定义强调其症状产生与动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统(CNS)处理功能异常有关。,IBS诊断标准,IBS罗马 IV 标准2016罗马修订后的IBS诊断标准为： 反复发作的腹痛，近3个月内平均发作至少每周1日，伴有以下2项或2项以上：（1）腹痛与排便相关；（2）伴有排便频率的改变；（3）伴有粪便性状（外观）改变。 要求诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以上诊断标准。 在修订后的诊断标准中，删去了腹部不适这一症状，强调腹痛与排便相关，而不仅是排便后症状改善； 对症状发作频度增加至至少每周1日。,IBS鉴别诊断,炎症性肠病
11、 结直肠肿瘤 寄生虫感染乳糖不耐受celiac disease功能性便秘 (FC)微观结肠炎(microscopic colitis),乳糖不耐受,乳糖不耐受是由于乳糖酶分泌少，不能完全消化分解母乳或牛乳中的乳糖所引起的非感染性腹泻，又称乳糖酶缺乏症。主要症状为摄入大量乳糖后产生腹泻、腹胀、排气症状。 正常情况下，若人体中有乳糖酶，乳糖会在小肠中被吸收，不会进入大肠。而在乳糖酶缺乏的情况下，乳糖会进入大肠，在细菌的作用下发酵，产生气体和小分子物质。所以原发性乳糖酶缺乏的人群若摄入过多乳糖后会发生不耐受。乳糖氢呼气试验(lactose hydrogen breath test) 阳性。,乳糜泻
12、celiac disease,谷蛋白敏感性肠病(gluten sensitivity)这是一种遗传性疾病，因无法消化谷蛋白可引起腹胀、呕吐、腹泻、肌肉萎缩和嗜睡。它还可能产生其它疾病，包括神经疾病或疱疹样皮炎。 谷蛋白含有可溶和不可溶两种成分。毒性成分是可溶的那一部分，称为麦胶蛋白即麦素(gliadin )。 如果摄入的蔬菜、水果不足且常吃精制的面粉，谷蛋白在小肠内长期停留，就可能透过消化道壁进入血液，出现谷蛋白过敏。典型者呈脂肪泻，粪便色淡、量多、油脂状或泡沫样，常漂浮于水面，多具恶臭。每日大便次数从数次至十余次 粪脂定量测定和脂肪吸收试验 ，131碘-甘油三酯及131碘-油酸吸收试验 。,
13、微观结肠炎,微观结肠炎(microscopic colitis)胶原结肠炎Collagenous colitis (CC)和淋巴细胞性结肠炎Lymphocytic colitis (LC) 。胶原结肠炎Collagenous colitis (CC)胶原性结肠炎是七十年代发现的结肠炎性病变,典型病例表现为长期慢性水样腹泻。内镜、放射学及化验检查无特殊发现。结肠粘膜活检见表面上皮下出现胶原性带状沉积物是确诊依据,超微结构和免疫组化证实沉积物为胶原纤维。本病病因未定,目前尚无满意治疗方法。淋巴细胞性结肠炎Lymphocytic colitis (LC) ，由Lazenby 1989年首次描述，病因
14、不清，感染、药物、食物抗原皆可能为促发因素。症状表现为慢性水样泻，肠镜下黏膜显示正常，而活检组织学显示上皮下淋巴细胞数目增多以及固有层淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润。,IBS-C与功能性便秘 FC,便秘6个特征性症状：（即排便费力、排干硬便、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便和排便频率）;当患者符合IBS-C诊断标准时，不再考虑功能性便秘的诊断。功能性便秘（FC）和便秘型肠易激（IBS-C）是一对孪生兄弟。是常见的消化系统功能性疾病，无法通过常规诊断技术发现其形态学、代谢、神经方面的异常。根据功能性胃肠病罗马IV诊断标准，FC是以持续排便困难、排便次数减少或排便不尽感为表现
15、的肠道功能性疾病。而肠易激综合征（IBS）强调的是反复发作的腹痛或不适伴有排便后症状缓解或发作时伴有排便频率改变或发作时伴有大便性状的改变。IBS-C为IBS便秘亚型，其大便性状多为Bristol 1型、2型。二者在病理生理方面的主要区别在于内脏感觉异常不同：IBS常为结肠高敏感，FC常为直肠低敏感。,IBS 治疗,治疗原则消除顾虑，改善症状，提高生活质量。应根据患者的具体情况采用个体化方案，应积极寻找并祛除诱因，减轻症状。治疗只限于对症处理。,IBS治疗,（1）调整饮食（2）心理和行为治疗（3）物理治疗（4）药物治疗（5）传统中医治疗（6）大肠水疗（7）肛门直肠生物反馈治疗（BFB）（8）骶
16、神经根刺激治疗,IBS调整饮食,规律饮食，不吃生冷、辛辣食物；禁止饮酒；禁喝咖啡因等刺激性饮料；低脂饮食；少吃某些具有“产气”作用的食物；低FODMAP：研究表明低 FODMAP饮食的单个成分均可使 IBS 症状得到控制。,IBS调整饮食,有“产气”作用的食物五谷类：玉米、糯米、糙米；蔬菜类：洋芋、芋头、蕃薯、马铃薯、洋葱、花椰菜、韭菜、包心菜、胡瓜、萝卜、茄子、甘蓝菜、大头菜、扁豆、酸泡白菜、青葱水果类：苹果、西瓜、香瓜、哈蜜瓜、苹果汁豆类：豆干、豆腐、红豆、绿豆、黄豆、花生、豌豆乳类：牛奶、乳制品,IBS调整饮食,低FODMAP饮食FODMAP是一组人体吸收较差的短链碳水化合物，包括果糖、
17、低聚糖、乳糖、多元醇及半乳糖寡糖等(Fermentable,Oligo-,Di-,Mono-saccharidesAndPolyols )。,IBS调整饮食,低饮食FODMAP富含FODMAP食物如下：果糖：蜂蜜、苹果、芒果、梨、西瓜、樱桃、覆盆子、高果糖、玉米糖浆。果聚糖：朝鲜蓟、芦笋、甜菜根、蒲公英叶子、卷心菜、黄豆、蒜、韭菜、洋葱、小麦、黑麦、菊淀粉。乳糖：乳制品、生奶酪。多元醇：苹果、杏、鳄梨、樱桃、龙眼、荔枝、油桃、梨、李子、梅子、蘑菇、人造甜味剂。半乳糖寡糖：黄豆、扁豆、鹰嘴豆、开心果。,IBS调整饮食,低FODMAP饮食低FODMAP食物包括 ：水果类：香蕉、草莓、榴莲、葡萄、葡
18、萄柚、甜瓜、猕猴桃、橘子、百香果、木瓜、硬皮甜瓜、八角茴香、橘柚。蔬菜类：苜蓿、竹笋、豆苗、白菜、胡萝卜、芹菜、佛手、菜心、青豆、莴苣、橄榄、土豆、南瓜、甜红椒、菠菜、西葫芦（黄）、甜土豆、芋头、西红柿、大头菜、甘薯、绿皮西葫芦。调料类：罗勒、红辣椒、姜、柠檬草、薄荷、欧芹、迷迭香、百里香谷物类：无麸质面包或其他谷物食物。大米、燕麦、玉米粥、小米、高粱、藜麦、树薯粉。奶制品：无乳糖牛奶、燕麦奶、米浆、豆奶、硬质干酪、软质乳酪、无乳糖类酸奶。冰激凌替代品：果汁冰糕、意大利胶凝冰糕。黄油替代品：橄榄油。蜂蜜替代品：糖浆、枫蜜。,IBS-C调整饮食,增加膳食纤维主要用于便秘为主的IBS患者，增加纤维
19、摄入量的方法应个体化。油脂类的食物、凉开水、蜂蜜均有助于便秘型IBS的预防和治疗。,IBS-C调整饮食,食物不耐受检测食物不耐受指的是一种复杂的变态反应性疾病，人的免疫系统把进入人体内的某种或多种食物当成有害物质，从而针对这些物质产生过度的保护性免疫反应，产生食物特异性IgG抗体，IgG抗体与食物颗粒形成免疫复合物（型变态反应），可引起所有组织（包括血管）发生炎症反应，并表现为全身各系统的症状与疾病。 根据检测IgG结果，对IBS患者进行饮食护理干预。从而达到精准治疗IBS,IBS心理和行为治疗,长期方案且没有药物副作用风险(Psychological therapies offer the
20、advantage of helping you to learn long-term strategies for handling your IBS without the risk of possible negative side effects associated with medication).认知行为疗法(Cognitive behavioral therapy (CBT), ).催眠疗法(Hypnotherapy).释放压力和放松试验(Stress management approaches and relaxation exercises ).,IBS物理疗法,下列物理疗
21、法具有活血、消炎、镇痛、缓解痉挛作用：电疗法：包括静电疗法、直流电疗法、低频电疗法、中频电疗法、高频电疗法、超高频电疗法、特高频电疗法、离子导入疗法、电离空气疗法、电水浴疗法、射频疗法、经颅微电流刺激疗法等。磁疗法:静磁场疗法、脉动磁场疗法、低频磁场疗法、中频电磁场疗法、高频电磁场疗法等。光疗法:红外线疗法、可见光疗法、紫外线疗法、激光疗法等。热疗法：热敷。拔罐疗法：自然疗法：包括矿泉、气候、空气、日光等。,IBS药物治疗,（1）胃肠解痉药抗胆碱能药物最常用，硫酸阿托品、复方颠茄、普鲁本辛；钙通道阻滞药如：硝苯地平（硝苯吡啶）、匹维溴铵。（2）胃肠道动力相关性药物地芬诺酯、洛哌丁胺(止泻药)、
22、多潘立酮（吗丁啉）、西沙必利等。（3）泻药通常避免使用，但对严重便秘者可短期使用，首选半纤维素或渗透性泻药，（4）精神药物对具有明显精神症状的患者，适当予以镇静剂，抗抑郁药，抗焦虑药有一定帮助。谷维素、多虑平、安定等对症合理配伍用药。（5）消除胃肠道胀气二甲硅油，药用炭片具有消气去泡作用。（6）肠道益生菌部分腹泻型患者可能有肠道菌群的紊乱，应用肠道益生菌类制剂有帮助。（7）其他5-HT4受体部分激动药替加色罗对便秘型IBS有效，并可明显改善患者的腹痛症状，5-HT3受体拮抗药阿洛司琼对腹泻为主的IBS有效。,IBS传统中医治疗,针灸、艾灸：推拿疗法：刮痧：祝由：移精变气治疗学术语,指一种转移、
23、改变患者精神状态,达到治疗疾病目的的方法 。方剂： 口服 ，比如“扶中止泻散”（2） 灌肠， 药物贴敷疗法：脐疗（1）。,大肠水疗,大肠水疗(Colon hydrotherapy、Colon cleansing)排毒、改善便秘、纠正腹泻、调节肠道菌群失调恢复大肠粘液分泌功能，促进大肠蠕动，能重建结肠平滑肌功能，调节结肠直肠顺应性；培养有益菌的生长来改善肠内环境，恢复肠道正肠蠕动功能，增强自身免疫功能。,大肠水疗,反复冲洗和腹部 按摩增加肠动力,IBS肛门直肠生物反馈治疗（BFB）,生物反馈治疗(Biofeedback therapy)是一种生物行为疗法，它是通过电子工程技术，把一些不能或不易被
24、人体感知的生理或病理活动，转化为声音图像等可被或易被感知的信息，利用生物反馈机制，让病人根据其自身的生理活动信息来调整生理活动，以达到治疗疾病的目的。是“认识自我”和“改造自我”的过程。包含肌电图反馈疗法，测压反馈疗法；反复进行静息、缩肛和模拟排便动作训练，使病人掌握正确的盆底肌运动规律。训练内容1、排便用力训练； 2、盆底松弛训练； 3、刺激排便训练 ；4、感受器训练。,IBS 骶神经刺激疗法,骶神经刺激最早从20世纪40年代开始，主要用于神经元性尿失禁的治疗。1995年Matzel报道此技术治疗大便失禁、排便障碍性疾病。刺激运动神经，增强括约肌收缩和促进外括约肌转为耐疲劳型肌肉；刺激感觉神经提高对大便的感受，调节排便反射。需在S3或S4神经孔穿刺植入电极，安装永久的电刺激仪。,我们的责任,据保守估计，中国肠易激综合征的患病人数在9000万人以上，由于该病病因复杂，诊断不易，治疗方法繁多，单一治疗方法又无特效，加上对该类疾病的认识不足重视程度不够，70%以上的患者并没有得到正确的诊断和治疗。绝大部分非专科医生不了解这种疾病甚至没有听说过这种疾病，即使消化内科医生也不敢轻易下IBS的诊断。作为肛肠专业医生有条件有能力也有义务肩负起诊治肠易激综合征的责任。,,Thank You !,
