1、 1 特种 作业电工体检表 体检号： 体检时间： 年 月 日 姓名 性别 出生年月 参加工作时间 文化程度 工种 身份证号 工作单位 既往史及家属史 癫痫史（ 是 否 ） 精神病史（ 是 否 ） 内 科 血压 mmHg 心 医生签章 肺 腹部 外 科 头颈 脊椎 四肢关节 医生签章 眼科 视 力 左； 右； 色觉 医生签章 五官科 听 力 左； 右 ； 耳疾 医生签章 心电图 医生签章 体检 结论 体检医院 （盖章） 特种 作业 电工体检合格标准 一、 无精神疾病史及癫痫史，无家属史。 二、 心率 60 100 次 /分钟、呼吸正常 16 20 次 /分钟，血压140/90mmHg 以下 ,
2、无严重心脏疾病、 度以上传导阻滞及预激综合症。 三、 颈、四肢关节活动正常范围，脊椎无畸形 。 四、 裸眼视力在 0.4 以上，矫正后视力达到 0.8，以色觉图谱为标准检查 ,色觉正常。 五、听力左右耳均达到 5 米以上。 2 特种作业 电工作业许可证考前培训申请表 申请表编号： _ 姓名 性别 出身年月 文化程度 身份证号 工作单位 手机号码 联系地址 座机号码 考 试 类 别 高压类 低压类 特种类： 电力 电缆专业 电气 试验专业 继电保护专业 其他 学习类别 理论（ ） 实操（ ） 健康状况 良好（ ） 其他（ ） _ 申请人简历 填表声明 本人已经了解安徽省 特种 作业电工 培训 中
3、心关于“ 高压电工培训课时不低于 154 学时 、电力电缆 培训课时不低于 104 学时 、继电保护 培训课时不低于 124 学时 、电气试验 培训课时不低于 126 学时 ” ， 考试耗材费按实际发生的费用收取 ” 的相关规定。并 了解了本 培训分中心关于本期培训考试收费的具体公告。 申请人签字： （单位签章） 年 月 日 培训机构 名称 受理人 受理时间 审核意见 注： 1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内，准确无误的用中文书写，如某些栏目无需填写，请在该栏目空白处用“ /”表示。 2、申请人简历由初中开始填写 3、手机请填学员本人或单位具体经办同志的号码，并确保正确，以免相关通知信息无法收到。
