1、 道路货物运输站（场）经营申请表 说明 1.本表根据道路货物运输及站场管理规定制作，申请从事道路货物运输站（场）经营应当向县级道路运输管理机构提出申请，填写本表，并同时提交其它相关材料（材料要求见第 3 页）。 2.本表可向各级道路运输管理机构免费索取。 3.本表必须用钢笔填写或计算机打印，要求用正楷，字迹工整。 申请人基本信息 申请人名称 - 要求填写企业（公司）全称 、企业预先核准全称或个体经营者姓名 负责人姓名 - 经办人姓名 - 如系个人申请，不必填写“负责人姓名”及“经办人姓名”项 通信地址 - 电 话 - 传 真 - 手 机 - 电子邮箱 - 申请许可内容 请在 内划 拟申请的道路
2、货物运输站（场）经营范围或拟申请扩大的道路货物运输站（场）经营范围： 货物集散 货运配载 货运代理 仓储理货 如拟申请扩大道路货物运输站（场）经营范围，请选择现有的经营范围： 货物集散 货运配载 货运代理 仓储理货 受理申请机关专用 设备、设施情况 设 备 设 施 装卸设备 型号 数量 （ 台） 设施种类 面积 （平方米） 集装箱叉车 通用仓库 正面吊运机 专用仓库 集装箱轨道吊机 简易仓库 小型叉车 集装箱堆场 直举升叉车 通用堆场 搬运手推车 停车场 货物传送带 货物托运场所 监控系统 有否高台 计算机管理系统 检查口 与表内名称不一的，可在空白栏中填写。表格不够，可另附表。 申请材料核对
3、表 请在 内划 1.道路货物运输站（ 场）经营申请表（本表） 2.负责人身份证明，办理人身份证明和委托书 3.经营道路货运站（场）的土地、房屋的合法证明 4.与业务相适应的专业人员和管理人员的身份证明、专业证书 5.业务操作规程和安全生产管理制度文本； 6.浙江省道路货 运站（场）开业技术条件规定的其他材料 只有上述 6 份材料齐全有效后，您的申请才能受理 声明 我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。 我知悉如此表中有故意填写的虑假信息，我取得的道路运输经营许可将被吊销。 我承诺我将遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路运输法规的规定。 负责人签名 - 日期 - 负责人职位 - 如系个人申请不必填写“ 负责人职位”项
