1、 国 家 国 际 科 技 合 作 基 地 申 请 书 基 地 名 称 负 责 人 依 托 单 位 组织推荐部门 日 期 中华人民共和国科学技术部 国际合作司 二零 一三 年 四 月 制 2 填表说明： 1、 表中所涉及的国家国际科技合作基地（简称“国合基地”）包括国家级的国际创新园、国际联合研究中心、国际技术转移中心和示范型国际科技合作基地，申请国合基地类别一栏只能单选，各类基地需提供不同的实施方案作为附加材料； 2、 表中所涉及的国际科技合作经费、项目、人才、 成果等请列明时间； 3、 表中所涉及经费（或资金）均指人民币； 4、 科技合作协议：是指申报单位签订的对外科技合作与交流协议（含院校
2、间、企业间、企业与院校间签订的科技合作与交流协议）； 5、 各项情况要求如实填报，若无该项内容可直接填无； 6、 未尽事宜请参照国家国际科技合作基地管理办法。 3 基 本 信 息 表 依托单位 名称 组织推荐 部门 负责人 职 务 联系人 职 务 通讯地址 邮政编码 电 话 手 机 E-mail 传 真 网 站 国际 科技合作 管理人员 负责人 职务 联系电话 专职人员 职务 联系电话 专职人员 职务 联系电话 机构类型 科技园区 科研院所 高等院校 企业 科技中介机构 其他 研发类型 基础研究 应用研究 产业化 所属专业领域 学科 方向 申请国合基地名称 申请国合基地类别 国际创新园 国际联
3、合研究中心 国际技术转移中心 示范型国合基地 机构 情况简介 （包括研究领域、研究实力、成果影响等，限 800 字） 4 近 5 年 承担 科技部国家国际科技合作专项项目、其他资金渠道的国际科技合作项目及国家 科技计划项目情况 （分行撰写 ，包括项目名称、编号、经费投入、执行时间、承担单位；如没有请写“无”，下同 ） 近 5 年 取得的 主要国际科技合作成果（并评述合作成果的重要价值和意义， 限 800 字 ） 简 述 近 5 年 在引进顶尖 人才 和创新团队 方面的主要工作（限 200 字） 【备注：申请国际技术转移中心的机构本栏请填写“机构从事国际技术转移工作的主要情况”】 5 简述 国际
4、科技合作的目标与管理方式 （限 400 字） 简述在所属专 业领域和区域国际科技合作方面发挥的引领示范作用 （限 400 字） 主要合作方式 （可多选） 01 人员交流 互访 ； 02 引进国外人才； 03 联合培养人才 ； 04 技术转移 ； 05 信息资料交流；06 合作研发； 07 设立 联合研发机构 /平台 /网络 08 其他（请注明） 国外主要合作伙伴 国别 机构名称（ 中英文，具体到科研机构实体、大学院系，企业 ） 签署的科技合作协议名称、时间、有效期及主要内容（如未签署协议请注明） 6 国外合作伙伴 的技术 特点和优势 （ 限 400 字 ，分行撰写 ） 国外合作伙伴的投入及合作机制 （限 400字 ，分行撰写 ） 7 依托单位意见： 单位 负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日 组 织 推 荐 部 门 意 见 组织推荐部门 联系人 电话 组织 推荐部门 的投入或 支持措施 （限 400 字） 组织 推荐部门意见： 部门负责人（签章）： （单位公章） 年 月 日
