1、体质健康测试前填写打印评估表 编号：温馨提示：所有项目测试完后，请持本问卷到报告打印处打印测试报告。问卷需回收，方式如下：1、 如不需专家解读，请将问卷直接交回报告打印处；2、 如需专家解读，请在解读完后将问卷交到专家处。一、基本情况： 姓 名 性 别 部 门 出生日期 年 月 日注：以下为本次所有测试项目，请在打印报告前确定您已全部测完，以下内容均为测试人员填写。身 高 CM 体 重 KG 坐位体前屈 CM握 力 KG 仰卧起坐( 女，40 岁以下) 次/分 俯卧撑（男， 40 岁以下） 次台阶指数 身体成分 自动生成报告 骨密度 自动生成报告二、既往病史1、高血压： 无 有 _年 2、冠心
2、病： 无 有 _年3、糖尿病： 无 有 _年 4、高血脂： 无 有 _年5、颈、肩、腿痛： 无 有 _年三、自我感觉1、您对自己健康状况的满意程度： 非常满意 满意 一般 非常担忧2、您会总觉得疲劳吗？ 没有 有3、感觉平时工作压力： 很大 较大 一般 轻松四、生活习惯1、吸烟： 否 是 一般每天_只2、饮酒： 否 是 种类：白酒 红酒 啤酒 频率：经常 偶尔 从不3、您每天睡眠时间： 8 小时以上 68 小时 46 小时 4 小时以下4、您每晚几点睡觉？ 20:00 之前 21:00 左右 22:00 左右 23:00 左右 24:00 左右 1:00 之后5、您每天几点起床？ 04:00
3、之前 05:00 左右 06:00 左右 07:00 左右 08:00 左右 09:00 之后五、身体活动1、通常情况下，您每天上下班使用的交通工具是（以一天的累积时间）：步行 平均_分钟/天 自行车 平均_分钟/ 天 公交车 平均_分钟/天 机动车 平均_分钟/ 天 2、一般情况下，您进行的体育锻炼项目和时间是：大强度的体育锻炼（如：中速游泳、中速跑步、网球、羽毛球及足、篮、排球等） _次/周，_分钟/次中等强度的体育锻炼（如：快走、慢跑、慢速游泳、健身操、跳舞、瑜伽、乒乓球等）_次/周，_分钟/次低强度的体育锻炼（如：健身气功、太极拳、广播体操、拉伸运动、散步等） _次/周，_分钟/次3、
4、每天坐位连续工作时间： 1 小时以下 1-2 小时 2-3 小时 3 小时以上 5 小时以上六、饮食习惯1、早餐习惯： 基本天天吃 有时吃 从来不吃 2、晚餐情况： 常简单清淡 常较丰盛 常果汁或饮料替代 常不吃 3、三餐概况： 比较规律 基本规律 不规律4、饮食： 口味方面： 偏咸 清淡 偏甜 偏辣偏食方面： 素食 猪牛羊肉 鸡鸭肉 鱼虾等 其他_5、喝牛奶的情况： 每天喝 每周 4-5 次 每周 2-3 次 很少喝 基本不喝6、长期饮用水是： 自来水 矿泉水 自行过滤的自来水 纯净水 其他：_一般_毫升/天 测试前须知1、为了全面科学评估您的体质健康状况，有针对性为您提供科学健康指导，请您
5、在进行项目测试前要认真、如实填写健康状况及生活方式问卷。2、为了使体质健康测试顺利进行，请您自觉遵守测试秩序，在工作人员的指导下进行测试。3、人体成分测试前不能进食或饮水，保持静立 5 分钟；测试时，若皮肤太干或老茧较厚，需使用电解液擦拭。4、足部根骨周围皮肤破损或其他传染性疾病患者不适合进行骨密度测试。骨密度测试前，请确保跟骨区域用酒精棉球进行了清洁，测试过程中，请不要随便移动足部。5、受测前一天要避免劳累，保持情绪稳定；忌饮酒，限高脂、高蛋白、高糖、高盐饮食，以免影响测试结果。6、建议受测当日不要穿戴太复杂的衣物，不要佩戴金属饰物，不要穿高跟鞋，以方便体质测试；测试过程中注意保管好个人物品。7、糖尿病、高血压、心脏病、哮喘等慢性疾病患者，请将平时服用的药物随身携带备用，受测当日建议不要停药。8、为了保证测试结果的准确性，受测前应安静休息一会，不能在跑步、饱餐、冷饮、大量饮水及吸烟后进行测试，女性月经期间不宜测试。9、禁测人群：怀孕的女性，心脑血管病的急性期以及装有心脏起搏器患者等。
