1、肺血栓栓塞症的救护,2018-07-20,定义,肺栓塞（PE）指是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征，包括肺血栓栓塞症，脂肪栓塞综合征，羊水栓塞，空气栓塞等。常见的栓子是血栓，其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。 肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。是肺栓塞最常见的类型。肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,病因与发病机制,PTE 栓子来源于上下腔静脉以及右心腔，大部分源于下肢深静脉，从腘静脉上端到髂静
2、脉的下肢近端深静脉（50%-90%）原发性危险因素：包括凝血酶缺乏、V因子突变、蛋白C缺乏等各种遗传性缺陷。 继发性危险因素：引起静脉血栓的危险因素，如创伤、骨折、妊娠、中心静脉插管、脑卒中、心梗等,发病机制：外周静脉血栓形成后，一旦脱落，可随静脉血流移行至肺动脉内，形成PTE，急性肺栓后，血栓机械性堵塞肺动脉，由此引发神经体液因素作用，导致一系列呼吸循环的改变。呼吸功能不全：通气血流比例失调，肺不张等肺梗死：患者存在心肺基础疾病或病情严重影响肺组织多重供氧时可能会出现。循环：肺动脉高压心功能障碍，诱发心绞痛、低血压等。,病因与发病机制,临床表现,症状：不明原因的呼吸困难，活动后明显；胸痛；晕
3、厥；烦躁不安、惊恐、濒死感；咯血；咳嗽,临床表现,体征：1、呼吸系统体征：呼吸急促；紫绀；肺部哮鸣音和（或）细湿啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循环系统体征：心动过速；血压变化下降、休克；颈静脉充盈或异常搏动；肺动脉第二心音亢进；三尖瓣区收缩期杂音；3、发热：多为低热，少数可达38以上4、其它：下肢静脉炎或栓塞的体征：有一侧肢体肿胀, (比对侧1cm以上，髌骨上15cm，下10cm）局部压痛及皮温升高，色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,临床分型,急性肺血栓栓塞症：大面积以低血压、休克为主要表现；非大面积肺栓未有低血压慢性肺血栓栓塞症：以慢性进行性肺动脉高压为主要临床表现，后期出现右心衰竭，影
4、响学检查证实肺动脉堵塞。,实验室及其他检查,1.血浆D-二聚体：为交联纤维蛋白降解产物，对纤维蛋白有很高的特异性，其正常参考值为500/，升高提示体内血栓存在，D-二聚体小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE。 但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白，所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低，不能用来诊断PE2.血气分析：低氧血症、低碳酸血症3.心电图与超声心动图：大多数会有非特异性异常，以窦性心动过速为主，心动图表现为右室、右房扩大、近端肺动脉扩张、三尖瓣反流、下腔静脉扩张等4.下肢深静脉超声：诊断DVT最简便的方法，阳性对PTE有提示作用,5.影像学检查：X
5、线：典型尖端指向肺门的楔形阴影，多数为右下肺动脉干增粗伴截断征增型强CT：可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况MRI：适用于碘剂过敏的患者肺动脉造影：经典方法,实验室及其他检查,肺动脉造影,正常肺动脉,肺动脉造影,肺栓塞造影,有引起肺栓塞的原因或高危因素。突然发病，出现不明原因的呼吸困难或胸痛、晕厥、发绀、咯血和休克等。 排除可引起类似症状的心肺疾病。 结合心电图、胸片、动脉血气分析等常规检查，并常规检测血浆D二聚体，做出初步判断。进一步做螺旋CT或MRI等检查，必要时做放射性核素肺通气/灌注扫描、肺动脉造影（金标准）。,诊断要点,治疗要点,一般处理：监护、卧床
6、休息、保持大便通畅、适当镇静、止痛、镇咳呼吸循环支持：吸氧、血管活性药溶栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器慢性血栓栓塞肺动脉高压的治疗,溶栓治疗1、溶栓指征：大面积PTE在2周内2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压、 缺血性脑卒中、严重肝肾功能不全、心肺复苏史,治疗要点,治疗要点,4、常用溶栓药物 尿激酶(Urokinase)用法 负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后2200IU/kg*h持续12h，或以20000IU持续静滴2小时。 链激酶：25万IU，静注30min；
7、后10万IU/h，连续24h。 使用前要用苯海拉明或地米防止过敏，6个月内不宜再次使用 rtPA：成人用50 mg持续静滴2小时,治疗要点,抗凝治疗1、肝素：普通肝素首次负荷剂量80IU/kg或3000-5000IU静注，后以18IU/kg*h持续静滴，根据APTT调整达到维持正常值的1.5-2.5倍；低分子肝素直接皮下注射1-2次/天，不需检测APTT或调整剂量，一般使用5天，大面积肺栓或髂股静脉血栓需延长至10天或更长。2、华法林：肝素应用后1-3天加用，初始剂量3-5mg，连续两天测定的INR达2.0-3.0或PT延长至正常值的1.5-2.5倍时停用肝素，根据INR、PT调整药量至少3-
8、6月,病情评估,1.临床表现： 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血 晕厥：可以为PTE首发或者唯一症状 其他：咳嗽、烦躁不安、惊恐、濒死感 体格检查：低热、呼吸急促、发绀、心率快、颈静脉充盈、严重时低血压、休克2.伴随症状： PTE继发于DVT，可有下肢肿胀、周径增粗、疼痛、皮肤色素沉着等,护理问题,气体交换受损 与肺血管阻塞所致的通气/血流比例失调有关恐惧 与严重呼吸困难、胸痛有关有受伤的危险：出血 与抗凝治疗有关,急救措施,1.指导患者绝对卧床休息，下肢勿过度屈曲，减少耗氧量，抬高床头，取舒适卧位。2.吸氧6-8L/min，使用鼻导管或面罩给氧，保持气道通畅根据血气分析选择合适的氧疗方式，
9、必要时机械通气3.严密监测患者的神志、呼吸、血压、心率、心电图等变化。 呼吸：呼吸浅促，氧饱和度降低，心率加快提示呼吸功能受损，患者缺氧 意识状态：监测患者有无烦躁不安、嗜睡、意识模糊、定向力障碍等脑缺氧表现 循环状态：监测有无颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、静脉压升高等右心功能不全的表现，较大的肺动脉栓塞后左心室充盈度降低，心排量减少，要监测患者的血压和心率。,急救措施,4.开放静脉通路。遵医嘱用药：应用溶栓、抗凝剂及血管活性药物，控制补液滴速和量，防止右心衰竭，密切观察溶栓患者出血征象，遵医嘱监测PT或APTT5.防止再栓塞：告知患者绝对卧床、避免下肢过度屈曲的必要性，保持大便通畅，避免用力咳嗽、用力排便、屏气，观察比较双下肢周径、局部颜色的改变，避免突然体位改变，床上活动时避免活动过大。禁止挤压、按摩、热敷下肢。6.心理护理：患者可能伴有濒死感、恐惧，予以患者心理安抚，保持情绪稳定，增加安全感。7.并发症的观察及护理：右心衰竭、休克、心跳呼吸骤停8.转运：评估患者的病情，交代转运风险，携带血氧仪，简易呼吸器，急救箱、氧气瓶等装置医护共同护送。,谢谢,
