1、胆系急症内科 姚文增,病历摘要,患者男性，69岁，主因“右上腹痛伴发热5小时”就诊。患者5小时前进食油腻食物后突然出现右上腹持续性剧烈绞痛，向右肩部放射，伴恶心呕吐2次，呕吐物为胃内容物及黄色苦味液体。既往有胆系结石病史。查体：T 39.5 P 105次/分 R 30 次/分 BP 100/60mmHg SPO294%。痛苦面容，巩膜黄染，心肺听诊无异常。腹部平坦，肝浊音界无缩小，右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，莫非氏征阳性。肠鸣音正常。 指尖血糖8.2mmoL/L,心电图窦性心动过速。,病情评估：,患者血压虽未明显降低，但高热、心率、呼吸频率增快，正处于机体失代偿的边缘，随时会出现病情加重，应立
2、刻进行抢救，吸氧、心电监护，建立静脉通道。,患者可能的诊断？,患者有急腹症的表现，且有高热，与很多具有致命风险的疾病相关联。结合既往胆结石病史，此次发作为右上腹痛，莫非氏征阳性，提示胆系疾病的可能性大，同时应与急性肝脓肿、急性胰腺炎、胃肠穿孔等相鉴别。,辅助检查,血常规、肝肾功能、血尿淀粉酶、酮体、C反应蛋白，凝血功能+D-二聚体，动脉血气分析，腹部超声，腹部加强CT。,结果回报：,WBC 16.64109/L,N 95.66%, Hb 114g/L， PLT83109/L，ALT466U/L, AST232U/L，ALB30g/L，TBIL110.6Umol/L, DBIL85.77Umol
3、/L,NA+143mmol/l, K+3.3mmol/l, CBP55mg/l. 血气分析:pH 7.33 PCO232mmHg, PO2 68mmhg,乳酸2.8mmol/l.其余化验指导正常。超声：胆总管扩张，下段结石影，胆管壁增厚，胆囊增大。,检查回报：,腹部CT可见胆总管扩张、胆结石、胆囊肿大、肠腔胀气。,此病人诊断：,根据患者化验结果，包括白细胞升高、胆红素升高、肝功能异常、CRP升高、血乳酸升高以及影像学结果。考虑：急性梗阻性化脓性胆管炎。,病因：,最常见的原因肝内外胆管结石，其次为胆道寄生虫和胆管狭窄。此外，肿瘤、先天性胆道解剖异常、原发性硬化性胆囊炎。,临床表现,发病急骤，病情
4、发展迅速。可分为肝外梗阻和肝内梗阻两种，肝外梗阻腹痛、寒战高热、黄疸均较明显，肝内梗阻则主要表现为寒战高热，可有腹痛，黄疸较轻。常伴有恶心、呕吐等消化道症状。神经系统症状主要为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克可表现为烦躁不安、谵妄等。体格检查呈弛张热，脉搏快而弱，血压降低。口唇发绀，甲床青紫。剑突下或右上腹有压痛，可有腹膜征。肝常肿大和叩击痛。肝总管梗阻者胆囊肿大。,本病人治疗：,积极补液，血培养后给予头孢哌酮舒巴坦3g抗感染及保肝、支持等治疗，请消化内科、介入科、普外科会诊。,进展：,2小时后患者血压下降至85/45mmHg，心率132次/分，SPO288%，呼吸33次/分，意识
5、模糊。,抗休克治疗：,早期液体复苏目标应在6小时内到达：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压65mmHg，尿量0.5ml/(kg小时)，中心静脉血氧饱和度70%或混合静脉血氧饱和度65%。1.补液：晶体液及胶体液（白蛋白）。2.血管活性药物（去甲肾上腺素）。,抗感染治疗：,可选则的抗生素：头孢哌酮舒巴坦(1:1)2.0-8.0g/d,或3-12g/d(2:1)。氨苄西林舒巴坦6-12g/d。头孢哌酮2-4g/d.头孢曲松1-2g/d。头孢他啶4-6g/d。头孢吡肟2-6g/d。氨曲南2-8g/d。,其他治疗,禁食、解痉、止痛。手术治疗1.内镜下胆道引流2.经皮经肝胆管引流。3.以上失败，行开
6、腹胆道引流。,病情发展：,患者在积极液体复苏及去甲肾上腺素抗休克后，追加美罗培南1g静点。血压维持在90/55mmHg,心率123次/分，尿量25ml/h,根据病情选择经皮经肝胆囊穿刺引流。转ICU。,急性胆管炎的分级,轻度 对于支持治疗和抗菌治疗有效。中度 对于支持治疗和抗菌治疗无效，不合并MODS。重度 1.低血压，需要使用多巴胺或多巴酚丁胺维持。 2.意识障碍 3.氧和指数300mmHg 4.凝血酶原时间国际化比值1.5. 5.少尿（尿量17ml/L）,血肌酐20mg/dl 6.血小板10X109/L,急性胆囊炎的诊断标准：,症状和体征：右上腹疼痛（可向右肩背部放射），莫非 氏征阳性、右
7、上腹包块/压痛/肌紧张/反跳痛。全身反应：发热，c反应蛋白升高，白细胞升高。影像学检查：超声、CT、MRI检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现。,急性胆管炎的诊断标准：,症状和体征：胆道疾病史，高热和或寒战，黄疸，腹痛，及腹部压痛（右上腹或中上腹）实验室检查：炎症反应指标，肝功能异常。影像学检查：胆管扩张或狭窄、肿瘤、结石等。,精粹,胆系急症包括急性胆囊炎、急性胆管炎急性胆囊炎：胆囊管梗阻是主要因素。急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管炎最严重的类型，是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌进入血液，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全
8、身严重感染的疾病。接诊后应立刻检查生命体征，并予吸氧、连接心电监护、建立静脉通道，测微量血糖。梗阻原因 结石蛔虫狭窄，多见于胆总管下段。致病菌大肠埃希菌为主。,精粹,charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸。加休克、精神神经症状为Reynolds五联征。注意与胃肠穿孔、肝脓肿、急性胰腺炎、肾盂肾炎相鉴别，以及心肌梗死、酮症酸中毒等引起的腹痛相鉴别。床旁超声最方便、快捷。急性胆囊炎可显示胆囊增大、壁厚、胆囊周围渗液及结石影。急性梗阻性化脓性胆管炎显示肝内胆管、胆总管扩张以及胆道结石等征象。尽快行腹部CT、MRI等检查。,精粹,尽快完成血常规、凝血四项、生化四项、心肌酶、心电图等检查。积极抗感染、抗休克治疗，针对致病菌使用敏感、足量的抗生素。手术原则是解除梗阻，胆道减压保持引流通畅，力求简单快速。,
