1、北京市 海淀区掘路核准申 请 表 登记日期 年 月 日 编号： 申报单位 名称： 地址： 联系人： 电话： 工程名称 挖掘路段 工程性质 类别 结构 型 制 设计图号 概算 传真 工地电话 申请期限 天 开始时间 作业时段 施工方法 建设单位 法人 联系人 电话 施工单位 法人 联系人 电话 设计单位 法人 联系人 电话 监理单位 法人 联系人 电话 质监注册登记号 监督单位 电话 批准证号 1 证件名称 批准日期 批准证号 2 证件名称 批准日期 批准证号 3 证件名称 批准日期 掘动 路面 数量 路面种类 1： 长 米 宽 米 面积 平米 2： 长 米 宽 米 面积 平米 3： 长 米 宽
2、 米 面积 平米 4： 长 米 宽 米 面积 平米 共 计 长 米 宽 米 面积 平米 规划路由 现况路位置 所掘 道路 情况 1 路名： 路幅数： 规划红线宽： 主路宽： 辅路宽： 人行步道宽： 2 路名： 路幅数： 规划红线宽： 主路宽： 辅路宽： 人行步道宽： 3 路名： 路幅数： 规划红线宽： 主路宽： 辅路宽： 人行步道宽： 交叉 管线 情况 1 类别： 位置： 型制： 垂直净距： 2 类别： 位置： 型制： 垂直净距： 3 类别： 位置： 型制： 垂直净距： 4 类 别： 位置： 型制： 垂直净距： 邻近 管线 情况 1 类别： 位置： 型制： 垂直净距： 2 类别： 位置： 型制： 垂直净距： 3 类别： 位置： 型制： 垂直净距： 现场示意图： 备 注： 请正反面打印
