1、脑出血教学查房,神经内科,汪阿娟,患者基本病史,患者：刘政香，男，78岁，40床，3.14号因“言语不清一天”入院现病史：患者昨晚无明显诱因下突发言语不清，主要表现为找词困难，听、理解尚正常，当时为予诊治，今晨起症状无缓解，同时伴有头昏不适，呕吐1次，呕吐物为胃内容物，无头痛，无饮水呛咳及吞咽困难，无肢体活动障碍，无二便失禁，遂急诊来我院，头颅CT：左侧颞枕叶脑出血既往史：高血压病史多年，最高达200mmHg，未口服降压药；否认糖尿病史，心脏病史初步诊断：左侧颞枕叶脑出血 高血压病三级,患者基本病史,入院查体：T 36.5，P 85次/分，BP 190/100mmHg，R 20次/分专科检查：
2、神清，精神欠佳，不完全性混合性失语，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，悬雍垂不偏，咽反射存在，四肢肌力肌张力正常，双侧腱反射正常，双侧病理征未引出。辅助检查： 头颅CT：左侧颞枕叶脑出血 心电图：窦性心律，房早，完全性右束支传导阻滞 血生化：葡萄糖6.43mmol/l,患者基本病史,入院处理：积极给予甘露醇脱水降颅压，营养神经，维持水电解质平衡，保护胃黏膜及监控血压等治疗。同时立即予吸氧，嘱绝对卧床休息，头部制动，低盐半流、清淡易消化饮食,保持大便通畅，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化。入院护理评估： 日常生活功能评估：58分,皮肤完整性评估：14分
3、,Morse危险因子评估：40分,定义,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。,病因,大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。,发病机制,1、先天因素 脑内动脉壁薄弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少且无外弹力层。2、脑细小动脉硬化，发生透明性病变及纤维素性坏死等使血管弹性
4、减弱，血压突然升高时，血管破裂出血。3、凝血机制障碍,临床表现,1、基底节区出血 60%-70% (1)壳核出血 出血量大，常波及内囊，出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、 优势半球出现失语。 出血量小：仅表现对侧轻偏瘫或失语。 (2)丘脑出血 向外波及内囊出现偏瘫及偏身感觉障碍；向下波及下丘脑和中脑上部引起眼位异常、瞳孔缩小、中枢性高热、意识障碍；精神症状如情感淡漠，记忆障碍；偏身自发性疼痛和感觉过度 （3）尾状核出血 容易破入脑室可出现头疼、呕吐、颈项强直，但肢体瘫痪不严重。,临床表现,2、脑叶出血 10% 与基底节出血相比较，一般血肿面积大，但临床症状较轻； 累及不同脑叶，出现相应的局造性定位
5、症状的体征.枕叶： 视野缺损; 额、颞叶：精神症状;顶叶：体像障碍等。3、脑干出血 10% （以脑桥出血为多）出现交叉瘫或四肢瘫； 出血量大，很快进入昏迷，双瞳孔小、高热、脑强直发作、应激性溃疡等，常在23天内死亡。,临床表现,4、小脑出血 10% 轻者：出现眩晕、呕吐、共济失调、眼震、构音障碍。重者：很快进入昏迷 ，出现枕大孔疝死亡。5.脑室出血 3%-5% 出血量少：头疼、呕吐、脑膜刺激征。出血量多：很快进入昏迷，瞳孔缩小，去脑僵直，很快死亡。,治疗原则,控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰，维持35 d 后逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝
6、形成是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，,治疗措施,1.头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。2.适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。3.脱水剂：快速静滴20甘露醇125 ml，每68 h一次，也可使用10甘油果糖500 ml静滴，或加速尿2040 mg交替使用，激素与上述药物合用。可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20人血白蛋白。4.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512 cmH20，,治疗措施,5.防止低钠血症，以免加重脑水肿。6.保持病室安静，卧床休息，减
7、少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等7.注意瞳孔和意识和生命体征，变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。 8.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药9.手术治疗。,一般护理,1 基础护理 ：绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；保持病室安静，空气流通；对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂。
8、保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。,一般护理,2 保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动。3 高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理、口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症。4 体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、 枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。,一般护理,2 严密观察生命体征变化： 因脑室再出血一般发生在术后 1-2d，故要经常呼唤病人以了解意识状态。意识，瞳孔的变化往往早于生命体征的变化。意识障碍加重说明颅内压增高明显，头痛为颅内压增高最早期常见的症
9、状。颅内压增高的患者常在体位改变时出现典型的喷射性呕吐。同时持续监测血压脉搏，呼吸定时测量血氧饱和度，如发现异常及时报告医生并做好抢救准备。,主要护理问题,潜在并发症：脑疝脑组织灌注异常有感染的危险； 有皮肤完整性受损的危险； 有便秘的危险； 语言沟通障碍； 活动无耐力；有外伤的危险；,潜在并发症：脑疝,密切监测患者的生命体征、神志及瞳孔变化。评估有无脑疝的先兆表现;全力配合抢救,有感染的危险,严格执行无菌操作每日两次口腔护理遵医嘱定时使用抗生素监测体温，定时抽血化验 q2h翻身叩背，及时清除呼吸道分泌物，预防坠积性肺炎发生,有皮肤完整性受损的危险,1）保持床单位干燥整洁，防止皮肤受摩擦。2）
10、加强翻身拍背q2h，避免骶尾部继续受压。3）适当按摩骨隆突处,以改善血液循环，促进愈合。4）进高蛋白高维生素富热量食物。5）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。6）静脉输注刺激性药品如甘露醇时注意做好静脉保护。,有受伤的危险,1）加强安全宣教2）床尾悬挂防坠床标识牌，双侧床栏使3）留一家属看护。4）加强巡视。5）必要时予约束带使用,脑组织灌注异常,护理目标：病人脑组织灌注良好，表现为GCS评分13。护理措施： 评估并记录患者的意识,瞳孔大小，位置，对光反应；运动及肢体力量；生命体征的变化。并汇报医生。 予抬高床头30避免可能引起颅内压升高的护理评价：神志昏迷GCS评分4,有便秘的危险,多食粗纤维
11、膳食，增强肠蠕动，促进排便.用手在脐周顺时针按摩，每晚12次，每次1530分钟。指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。但禁止灌肠，以免颅内压增高，诱发脑疝或再次出血。鼓励病人养成定时排便习惯。,躯体移动障碍,1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。 2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行被动功能锻炼。3）肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）病情好转后鼓励进行主动运动。,预防,稳血压 早期发现并及时治疗高血压。脑出血往往会有一些先兆，如无诱因的剧烈头痛、头
12、晕、晕厥、呕吐等。若发现这些情况，老年人应及时就医调情志 保持乐观情绪，避免大喜或盛怒。做到心境平和，淡泊名利，知足常乐。在饮食上，老年人应做到低脂、低盐、低糖，少吃动物的脑、内脏， 多吃蔬菜、水果、豆制品，搭配适量的瘦肉、鱼、蛋等。戒烟酒，免劳累 防便秘 ，适当的运动，注意保暖，,预防,防跌倒 动左手 ：在日常生活中，多用左上肢和左下肢，尤其是多用左手，不仅可以减轻大脑左半球的负担，还能锻炼大脑的右半球，增强右半球的协调功能。医学研究表明，脑出血最易发生在血管比较脆弱的右脑半球，所以预防脑出血，最好的方法是经常在早晚用左手转动两个健身球。 饮足水 ：体内缺水时，会使血液变稠，血流变慢，从而增
13、加心脑血管病的发生几率。因此，老年人要养成平时多饮水的习惯，特别是晚睡前、晨起时，饮12杯温开水，可以起到很好的预防作用。避寒冷 ：寒冷的冬季是脑出血的多发季节。,康复锻炼,在康复锻炼时主要针对患肢基本功能的恢复。首先是腿的锻炼。急性期预防患肢足下垂，予以穿钉子鞋，局部按摩。护理人员一手握住患肢的踝关节，另一手握住膝关节略下方，使髋膝关节伸、屈、内外旋转、内收外展。护理人员一手握住患肢的足弓部，另一手做个趾的活动。待病情稳定进行腿的负重训练，指导患者行床上桥式运动。协助患者进行双腿站立，然后过渡到患腿独立，最后再进行行走锻炼。,康复锻炼,其次是对手的锻炼。患者双手有轻度浮肿，我们要协助进行由下
14、而上的按摩，促进血液循环，消除浮肿。手的功能锻炼主要是对肩、肘、指关节的功能恢复，护理人员站在病人患侧，一手握住患侧的手腕；另一手置肘关节略上方，将患肢行上、下、左、右、伸曲、旋转运动；护理人员一手握住患肢手腕，另一手做各指的运动。指导患者先用健侧带动患侧锻炼，如握手运动。然后过渡到患肢的独立锻炼。一般采用“作业疗法”，如：梳头、抓米等练习。,康复锻炼,再次是言语功能锻炼。鼓励患者先由单音节词到多音节词过渡发音，再到讲短句短语，注重训练口语表达能力，语言理解能力及听写复述能力等。作好患者心理指导，告知患者及家属，半年内是脑出血患者最佳的康复时间，应抓紧时间，克服疼痛等困难，循序渐进地进行锻炼。功能锻炼每日34次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及时离床活动，应严防跌倒踩空。,谢谢,
