1、脑卒中的防治与基层管理,内 容,脑卒中是中国人首要的血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论,心脑血管疾病是全球的首要 致死原因,Chronic Diseases and Health Promotion www.who.int/chp/en,心血管疾病包括心脏病和脑卒中,我国心脑血管死亡构成比超过40%,城市,县城,2010年中国卫生统计提要数据,中国卫生部：http:/ 亚洲高血压患者脑卒中发病率更高,我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点,卫生部心血管病防治研究中心. 中国心血管疾病报告2006,我国
2、脑卒中死亡率远高于冠心病,中国卒中杂志.2007年第2卷第1期：20-37,内 容,脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论,脑卒中的分型,中国全科医生教程：147,脑卒中的危险因素,可调控的危险因素：,高血压心脏病糖尿病血脂异常吸烟饮酒颈动脉狭窄肥胖其他,不可调控的危险因素：,年龄（55岁后每10年危险性增加1倍）性别（男女之比1.1-1.5:1）种族家族遗传性,中国脑血管病防治指南2007：2,高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接经济负担均高于冠心病,中华流行病学杂志.2006;2
3、7(9):744-7.,颅内外动脉粥样硬化使卒中再发风险增加1倍,卒中后一年内死亡和脑血管疾病的事件风险,（705例急性缺血性卒中患者，其中345例超声显示大动脉损伤）,风险（）,7.2%,10.9%,14.1%,24.3%,0,5,10,15,20,25,30,死亡,脑血管事件,无动脉粥样硬化（n=360）,伴有颅内外动脉粥样硬化斑块（n=345）,Stroke. 2003;34:2361-2366,脑卒中的危险因素-心脏病,各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关 房颤是脑卒中非常重要的危险因素，每年发生危险为3-5%， 占血栓栓塞性卒中的50% 缺血性卒中约有20%是心源性栓塞 急性心梗后近期
4、内有0.8%的患者发生脑卒中，6年内发生率 为10%,中国脑血管病防治指南2007：5,脑卒中的危险因素-糖尿病,糖尿病为脑卒中的重要危险因素，且常合并高血压和心脏病糖尿病不仅可以使颅内大、中、小动脉的粥样硬化加重，还造成小动脉和毛细血管的病变，使血液粘稠度增加、红细胞变形能力降低，从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会增加糖尿病使脑卒中的发生危险增加2.6倍，其中缺血性卒中增加3.6倍脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制程度有关,中国脑血管病防治指南2007：5-6,应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究（北欧的4S、美国的C
5、ARE、澳大利亚的LIPID试验）显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19-31%,脑卒中的危险因素-血脂异常,中国脑血管病防治指南2007：7-8,吸烟是脑卒中的独立危险因素，吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2.5-5.6，其危险度随吸烟量而增加长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者增加1.82酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因素，老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素,吸烟及饮酒,中国脑血管病防治指南2007：8-9,肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为2.2男性腹部肥胖和女性体重指数（BMI）增高是卒
6、中的一个独立危险因素,脑卒中的危险因素-肥胖,中国成年人超重和肥胖的界限值,* 相关疾病指高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集,中国脑血管病防治指南2007：9-10,脑卒中诊断的基本原则症状,缺血性脑卒中可表现为：反复发作的TIA发病初期常无剧烈头痛、早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征急性局灶性脑损伤的体征，如三偏综合征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲），出现于发病早期且较明显意识障碍不明显或清醒,中国全科医生教程：147,脑卒中诊断的基本原则症状,出血性脑卒中可表现为：发病后12小时内有头痛、呕吐，若出现颈项强直则更支持蛛网膜下腔出血发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍，提示有急性颅内血肿面-
7、腿-臂程度一致的偏身运动感觉障碍，尤其伴有意识障碍时，多提示大脑半球深部出血急性小脑综合征伴严重头痛和/或意识障碍，合并脑干受压体征，提示小脑血肿单纯蛛网膜下腔出血，除脑膜刺激征、早期呕吐和眼球运动功能障碍外，可出现急性局灶性脑损害体征严重病例常出现意识障碍，以及脑水肿、颅内高压和脑疝征象,中国全科医生教程：147,脑卒中诊断的基本原则病因和危险因素,TIA发作史血管杂音、动脉内膜斑块、眼底动脉变化风心病、房颤重要危险因素：高血压糖尿病血脂异常高凝状态吸烟嗜酒,中国全科医生教程：147,脑卒中诊断的基本原则辅助检查,CT扫描：迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中，获得脑卒中部位、大小、类型或其他脑损伤
8、的信息MRI：更早、更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变经颅多普勒超声检查（TCD）：床旁操作，随时观察进展颈动脉超声：检查是否存在狭窄、斑块或阻塞脑血管造影（DSA）：检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形放射性核素SPECT扫描：了解脑血流情况PET扫描：检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常心超：检测心脏内是否有血栓存在、瓣膜病和有无缺损,中国全科医生教程：147,CT显示低密度脑梗死病灶,CT显示左侧壳核出血高密度病灶,CT显示小脑出血,CT显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影,DSA显示闭塞大脑中动脉,内 容,脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防
9、脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论,脑卒中的预防,一级预防意义远大于二级预防,中国脑血管病防治指南2007：1、18,脑卒中一级预防的内容,健康教育：内容：脑卒中的危害、危险因素、发生脑卒中后的应对方法：医院健康教育、社区健康教育、大众媒体健康教育生活方式干预：控制行为学危险因素戒烟：避免主动及被动吸烟膳食：控制总脂肪、饱和脂肪酸及盐的摄入量，每日半公斤蔬菜和水果运动：每天至少30分钟中强度运动，如：快走控制体重：定期评估BMI，鼓励减重限酒：男性20-30g/d，女性 B+DD),一项多中心、随机、前瞻、对照试验，纳入了19257例年龄4079岁的伴至少3个其他
10、心血管危险因素的高血压患者，平均随访5.5年,Dahlf B et al; ASCOT Investigators. Lancet. 2005;366:895-906.,ASCOT-BPLA研究,以CCB为基础的联合方案降压疗效更优 (ACEI+CCB ACEI+DD),一项多中心、随机、双盲研究，纳入了11506例伴心血管高危因素的高血压患者主要终点：包括心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、因心绞痛住院、复苏和冠脉重建的心血管复合终点,Kenneth Jamerson, et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28.,ACCOMPLISH研究,他汀试验脑卒中一
11、级预防荟萃分析,ASCOT-LLA,ALLHAT-LLT,PROSPER,HPS,GREACE,MIRACL,GISSI,LIPID,AFCAPS/TexCAPS,Post-CABG,CARE,WOSCOPS,4S,SMALL TRIALS,汇总分析 (95% CI) 0.79 (0.73-0.85),试验,1.0,他汀更好,对照更好,1.2,0.8,0.6,0.4,0.2,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,26项实验，包括90,000病人的荟萃分析,他汀能够减少21%卒中危险性,不同二级预防人群要区别对待,高危人群：冠心病或冠心病等危症
12、，10年冠心病风险超过20%其LDL-C目标应100mg/dl(2.6mmol/L)极高危人群：10年冠心病风险也超过20%，除冠心病外，同时合并多种危险因素如，糖尿病、持续吸烟等，或急性冠脉综合征患者其LDL-C目标应10ULN，肌酐升高，常有褐色尿和肌红蛋白尿,强化降脂仍有心脑血管事件发生,他汀类副作用持续受到关注,69例颈动脉粥样硬化斑块患者，随机分为TXL+ATT组和ATT组，治疗4周。结果显示：二药合用降低TC、LDL-C，治疗颈动脉粥样硬化比单用阿托伐他汀更有效,副作用方面比照组也未增加。,通心络 + 他汀降脂效果明显优于单用他汀,葛可法,等.心脑血管病防治.2008,8(4):2
13、72-273,脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预,若无症状，首选阿司匹林和他汀类药物治疗对于重度颈动脉狭窄（70%）的患者，应酌情考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术,中国脑血管病防治指南2007：9,杨期东.疑难病杂志，2007.6(5):261-263,200例确诊患者，随机分为两组。各组疗程6个月，随访至1年，通心络治疗组软斑块消退、软斑转为硬斑、软斑块体积减少、无变化和恶化等方面显著优于常规西药治疗组，治疗6个月1年心脑血管事件发生率，通心络较西药对照组明显降低。,斑块消退,转为硬斑,硬斑数目减少,软斑体积,无变化,恶化,心脑血管事件,通心络有效抑制劲动脉粥样硬化斑块的发展,百分比(
14、%),内 容,脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论,脑卒中二级预防的内容-1,进行必要的影像学或其他实验室检查，正确评估首次脑卒中的发病机制、类型及相关危险因素积极控制血压，如可耐受尽量降至140/90mmHg以下使用抗血小板药物治疗阿司匹林50-150mg/d,qd小剂量阿司匹林（25mg）加潘丁生缓释剂（200mg）的复合制剂，bid有条件、高危、不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷，75mg/d确诊为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗，2-4mg/d,INR控制在
15、2.0-3.0之间，如无监测INR条件则改用阿司匹林积极治疗心脏病颈动脉狭窄首选内科保守治疗，必要时考虑外科手术纠正高半胱氨酸血症,中国脑血管病防治指南2007：18-21,脑卒中二级预防的内容,积极干预TIATIA患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险，且多在初次卒中后2周内发生寻找并治疗TIA的原因在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要积极去除危险因素：高血压、血流动力学异常、吸烟、过量饮酒、高脂血症、颈动脉狭窄一旦出现TIA，给予积极的抗血小板治疗定期监测血糖、血脂，采用饮食控制和增加体育锻炼，必要时药物治疗减少认知功能障碍、减少血管性痴呆、减少复发健康宣教，干预行为学危险因素
16、,中国脑血管病防治指南2007：18-21,通心络改善患者认知功能，预防血管性痴呆发生,治疗组在康复训练基础上给予通心络胶囊口服12周后，与治疗前比较，在注意力、语言理解、语言重复、命名、记忆力和判断力等项目上的分值比较，P0.05；治疗组与对照组治疗后比较，认知功能在注意力、语言理解、记忆力和判断力的分值比较，P0.05,袁莲芳,等.疑难病杂志.2011,10(2):83-86,通心络降低脑梗死患者心脑血管事件的复发率,随访1年，通心络组11例患者出现心脑血管事件，占6.0；西药常规治疗组27例患者出现事件，占15.2，两组之间差异有统计学意义（p0.05）,周东,等.华西医学.2008,2
17、3(5):945-946,内 容,脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论,脑卒中患者血压调控的处理原则,积极平稳控制过高的血压防止降压过低、过快严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血个体化治疗降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量,中国脑血管病防治指南2007：61,JSH 2009指南：钙拮抗是脑卒中慢性期降压治疗首选药物之一,Hypertens Res ,2009 ,32 :3-107.
18、,治疗目的在开始治疗后1-3个月,达到140/90mmHg,治疗药物,钙拮抗剂,ACEI,ARB,利尿剂,慢性期(发生后1个月或更长时间),老年脑卒中患者合并高血压的降压要点,Mancia G, et al.J Hypertens. 2007 Jun;25(6):1105-87,内 容,脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论,基层脑卒中防治要点,重视脑卒中的一级预防 ，对高危人群进行尽早干预在基层及早发现、识别急性脑卒中，积极帮助患者转诊到有条件的大医院就诊一旦高度怀疑急性脑卒中，全
19、科医生应积极开展院前急救，同时联系救护车进行转诊患者康复出院回到社区后，全科医生与患者、家属、社会工作者协作，承担起患者的防治责任,中国全科医生教程：147-154,脑卒中的识别,症状突然发生一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐当具有脑卒中危险因素者出现上述表现，应高度怀疑脑卒中突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性,中国脑血管病防治指南2007：25,院前急救的要点,采集有关病史，发病时间的信息尤其重要联系救护车转诊至有急救条
20、件的专科医院监测和维持生命体征，必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护保持呼吸道通畅，解开衣领，取出假牙，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物昏迷患者应采取侧卧位，转运途中注意车速平稳，保护头部免受振动对症处理,中国脑血管病防治指南2007：26,出院后回到基层的防治要点,生活指导：帮助患者及家属实施脑卒中的自我管理，指导合理饮食、适当运动、控制体重，避免紧张、过饱、劳累、寒冷、情绪激动等诱因，劝导戒烟戒酒用药指导：叮嘱服药的依从性，同时告知药物的疗效、剂量、不良反应，帮助患者实施自我监测，同时积极治疗脑卒中的相关疾病定期复查：体重、血压、血糖、血脂、血粘度、心电图和颈动脉超声，以及所服药物的针对性
21、检查心理疏导：疏导不良情绪，与家属和社会工作者积极沟通，帮助患者重回工作和社会。若病情需要可考虑给予抗抑郁药物等治疗,中国全科医生教程：154,首次系统构建脉络学说，独特“搜剔疏通”组方开创心脑血管病防治新途径,“中药通心络治疗冠心病的研究”获国家科技进步二等奖,急性心梗无复流、再灌注微血管损伤,络气虚滞,疏畅络气人参、降香,剔除络瘀 水蛭、土鳖虫,搜风解痉蜈蚣、全蝎、蝉蜕,神经体液、血管内皮、外膜损伤,易损斑块、冠状动脉硬化,（久病久痛）,脉络瘀阻,脉络绌急,（卒然而痛）,脉络瘀塞,冠状动脉、微血管痉挛,通心络：活血化瘀血管保护缺血组织保护,通心络：血液保护、血管保护、缺血组织保护三重保护防
22、治心脑血管病基础用药,用于高血压、高血脂、高血糖、肥胖等心脑血管疾病高危患者预防动脉梗化形成致心脑血管疾病发生,用于动脉粥样硬化软斑块患者抑制稳定动脉硬化斑块，减少心梗、脑梗等心脑血管事件的发生,冠心病：心绞痛、急性心梗PCI术后无再流、心梗后心肌恢复期、心梗择期介入脑血管病：颈动脉斑块、慢性脑供血不足、小卒中（TIA）、脑梗死、血管性痴呆、老年性痴呆,通心络、阿司匹林、他汀类联合应用是心脑血管病防治的“金三角”方案,通心络抗凝，抑制血栓形成，具有阿司匹林同样作用，凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心络，有临床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心络替代治疗,通心络降脂，抗炎，与他汀类具有协同作用，而没有
23、他汀类副作用，凡是服用他汀类的患者均可服用通心络，有禁忌症者可用通心络替代治疗,通心络保护内皮，扩张血管，解除痉挛，增加心脑血供，具有阿司匹林、他汀类所不具备的疗效特点，更全面、更有效防治心脑血管病,组方原创独特,我国第一个获得国家科技进二等奖（2000年）治疗心脑血管病的中成药,创新脉络学说指导，开创了心脑血管病防治的新途径，获2006年国家科技进步二等奖,国内首创运用超微粉碎技术，获2007年国家科技发明二等奖,国家973计划、国家高新技术产业化示范项目、国家十五科技攻关、国家自然科学基金等支助,重大理论创新,现代制药技术,政府科研支助,通心络：血液保护、血管保护、缺血组织保护三重保护防治
24、心脑血管病基础用药,通心络临床适应症及用法用量治4，维3，预防2,治疗：治疗冠心病心绞痛、TIA发作等心脑血管病发作期/急性期治疗时一次4粒，一日3次，至少连用6个月以上；维持：冠心病心绞痛、TIA等病情稳定后，作为日常的维持治疗时，给于通心络3粒，一日3次，长期坚持服用，防止复发，并显著降低心梗、脑梗的发生率；预防：心梗/脑梗康复后，作为预防复发用药（二级预防），以及用于高血压、高脂血症、糖尿病等心脑血管高危人群的预防发病应用（一级预防），一次2粒，一日3次。长期服用；,内 容,脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型、危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的
25、血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论,病例1,患者：朱某女性66岁血压高20年，一过性右手活动失灵1天20年前发现血压高，长期规律性用复方降压片，卡托普利，血压控制达标；就诊前一天晚餐时突感右手持筷不能，约10分钟缓解，故来社区卫中心就诊5年前确诊糖尿病，服用双胍、格列吡嗪，空腹血糖（空腹）7.5mmol/L,（餐后）10.5 mmol/L有高血压、糖尿病、中风家族史,病例1（续）,查体血压16298mmHg，脉搏78次分神清，问答切题，心肺查体未见异常神经系统：未见异常，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出,讨论题：,考虑朱某的初步诊断是什么？在社区卫生中心应初步做何检查？社区卫生中心医师应做何治疗和处理？,病例2,患者：张某男性58岁发现血压高6年平素不规则服“心痛定”，“山绿茶降压片”，血压控制不达标，呈轻度升高，以晨起血压升高明显。近一周偶感劳累后头晕，无肢体活动不灵及意识障碍。有高血压家族史；吸烟10余年，10支日；无饮酒嗜好。,病例2（续）,体格检查：血压15090mmHg，余未见异常辅助检查：血尿常规、血脂、血糖、肝肾功能、电解质均正常；心电图：左室肥厚劳损头颅CT：多发性腔隙梗塞曾在专科就诊排除继发性高血压,讨论题,张某初步诊断什么？如何系统治疗，其治疗原则？如何调整降压药物？目标血压是多少？如何随访及调整治疗？,谢 谢,
